癌因性疲乏辨治經(jīng)驗(yàn)※

焦廣雨，陳玉超

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029)

癌因性疲乏(cancer related fatigue，CRF)是一種與癌癥或癌癥治療相關(guān)的、痛苦的、持續(xù)的、主觀的乏力感或疲憊感，與活動(dòng)不成比例，常伴有功能障礙[1]，嚴(yán)重者可影響進(jìn)一步治療，擾亂其日常生活甚至加速患者死亡.目前西醫(yī)診療CRF仍處于探索階段，中醫(yī)藥療法及非藥物干預(yù)在其治療中具有明顯優(yōu)勢(shì)[2].導(dǎo)師陳玉超主任從事中醫(yī)臨床工作近30年，師從國(guó)醫(yī)大師周仲瑛主任及全國(guó)名老中醫(yī)劉沈林主任.陳玉超主任擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療多種惡性腫瘤及腫瘤并發(fā)癥，治療CRF時(shí)以中醫(yī)“虛勞”理論為指導(dǎo)，結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，形成獨(dú)特的辨證思路及用藥體會(huì)，現(xiàn)介紹如下，以饗讀者.

1 脾胃虛弱，氣血兩虛型

《素問(wèn)·痿論》曰：“脾主身之肌肉.”脾胃為后天之本，氣血生化之源，四肢肌肉依賴于氣血的濡養(yǎng)，故脾氣虛損是本病發(fā)生的重要因素.《活法機(jī)要》曰：“壯人無(wú)積，虛人則有之，脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積.”腫瘤患者多以脾虛為本，脾氣不足，氣血生化無(wú)源，機(jī)體失其濡養(yǎng)而倦怠乏力，治當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)血補(bǔ)虛.

病案1：患者，女，66歲，2018年6月21日初診.主訴：四肢乏力逐漸加重2個(gè)月.現(xiàn)病史：患者2個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有占位，于胃鏡下行根治術(shù)；病理檢查：原位癌(腺癌)，術(shù)后四肢乏力逐漸加重，伴有神疲乏力，晨起偶有惡心，納少，睡眠不佳，夜間有小腿抽搐感.舌淡白，苔薄白，脈細(xì).辨證：脾胃虛弱，氣血兩虛證.擬用人參養(yǎng)榮湯加減治療.處方：黃芪15 g，黨參片15 g，白術(shù)12 g，茯苓9 g，甘草片6 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃15 g，白芍12 g，五味子6 g，肉桂3 g，遠(yuǎn)志3 g，木瓜12 g，7劑.每日1劑，分兩次服用.2018年6月28日二診：患者訴四肢乏力減半，晨起仍惡心，時(shí)有反酸，其余癥狀消失.舌淡紅，苔薄白，脈細(xì).上方去木瓜、五味子，加木香6 g，枇杷葉12 g，海螵蛸12 g，14劑.每日1劑，分兩次服用.后隨訪患者癥狀基本消失，病情穩(wěn)定.

按語(yǔ)：患者平素脾胃虛弱，水谷運(yùn)化失司，因而氣滯、痰凝、水濕等內(nèi)蘊(yùn)，日久形成癌毒，耗損正氣，加之內(nèi)鏡手術(shù)的治療損傷，最終導(dǎo)致中焦脾胃大傷，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)疲乏無(wú)力等逐漸加重，治療選用人參養(yǎng)榮湯加減.其中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；川芎、當(dāng)歸、地黃、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血；五味子、肉桂、遠(yuǎn)志交通心腎，寧心安神；佐用木瓜疏通經(jīng)絡(luò).二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，晨起惡心欲吐，反酸，故去五味子、木瓜等酸性藥物，給予木香、枇杷葉理氣降逆止嘔；海螵蛸制酸，最終取得較好效果.

2 陰虛肝郁，氣機(jī)失調(diào)型

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也.”肝五行屬木，木曰曲直，肝氣不利，疏泄不及，則關(guān)節(jié)、筋脈、肢體伸展不暢.“肝體陰而用陽(yáng)”，肝血為肝主疏泄的基礎(chǔ).肝血不足，血不養(yǎng)肝，則肝之疏泄條達(dá)不及，內(nèi)傷五臟之氣，臟腑氣機(jī)紊亂，氣血失調(diào)而疲乏無(wú)力.治當(dāng)疏肝解郁，養(yǎng)陰柔肝.

病案2：患者，女，44歲，2018年4月15日初診.主訴：乏力伴胸脅脹滿6個(gè)月余.現(xiàn)病史：患者乳腺癌術(shù)后1年余，術(shù)后化療6個(gè)周期(具體治療不詳).刻下癥：周身乏力，四肢尤甚，伴胸脅脹滿不適，時(shí)有頭暈?zāi)垦＃痹暌着姑虏睿瑝?mèng)多易醒.舌紅少津，脈虛弦.辨證：陰虛肝郁，氣機(jī)失調(diào)證.擬選一貫煎加減治療.處方：北沙參12 g，生地黃15 g，麥冬12 g，當(dāng)歸9 g，枸杞子12 g，川楝子3 g，合歡皮12 g，香附12 g，7劑.每日1劑，分兩次服用.2018年4月23日二診：患者睡眠較差，噩夢(mèng)多，自覺(jué)視物模糊，其余諸癥好轉(zhuǎn)，舌脈同前.上方加用菊花12 g，法半夏12 g，夏枯草12 g，14劑.每日1劑，分兩次服用.后隨訪患者病情穩(wěn)定，能夠正常工作生活.

按語(yǔ)：《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》記載：“年過(guò)四十，而陰氣自半也.”“女子以肝為先天.”患者為中年女性，肝陰虧損，肝之條達(dá)疏泄不及，氣機(jī)郁滯，故見(jiàn)倦怠無(wú)力，胸脅脹滿；肝陰不足，筋脈失于濡養(yǎng)則肢體疲乏，屈伸不利；肝郁化火，郁火上擾則頭暈?zāi)垦＃痹暌着叩?治療選《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》中的一貫煎為主方，方中北沙參、生地黃、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子柔潤(rùn)以馴肝之剛悍之氣，少佐川楝子疏泄以順其條達(dá)之性，原方基礎(chǔ)上加用香附、合歡皮進(jìn)一步條達(dá)肝氣、解郁安神.二診患者睡眠較差，噩夢(mèng)多，自覺(jué)視物模糊，加用半夏、夏枯草交通陰陽(yáng)，菊花清肝明目.辨證施治取得較好效果.

3 腎精虛損，陰陽(yáng)兩虛型

《素問(wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之.”張景岳明確提出“五臟之傷，窮必及腎”.五臟精氣受損，久則腎中精氣化生無(wú)源，加之癌毒侵襲，進(jìn)一步耗損腎中精元，終致腎中精氣大傷.腎為先天之本，腎中水火是人體陰陽(yáng)之根，腎中精氣虧損，機(jī)體元陰元陽(yáng)不足，則“五臟皆衰，筋骨解墮”.治當(dāng)滋陰補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)腎填精.

病案3：患者，男，78歲，2018年3月20日初診.主訴：乏力持續(xù)不解1年.現(xiàn)病史：患者1年前行直腸惡性腫瘤擴(kuò)大根治術(shù)；病理檢查：直腸腺癌，腫塊侵犯腸壁黏膜下層，周?chē)?jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后化療6個(gè)周期.刻下癥：乏力持續(xù)不能緩解，腰膝酸軟，步態(tài)不穩(wěn)，自覺(jué)注意力、記憶力下降，雙下肢冷涼，口干煩躁，納食尚可，睡眠易醒，噩夢(mèng)較多.舌紅少苔，脈細(xì)弱.辨證：腎精虛損，陰陽(yáng)兩虛證.擬選地黃飲子加減治療.處方：熟地黃15 g，巴戟天6 g，山萸肉12 g，干石斛12 g，肉蓯蓉片12 g，熟附片3 g(先煎)，五味子6 g，肉桂3 g，茯苓12 g，麥冬9 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志9 g，薄荷6 g(后下)，仙鶴草30 g，鹿銜草15 g，7劑.每日1劑，分兩次服用.2018年3月28日二診：癥狀緩解，唯口舌生瘡，疼痛不適，上方加黃柏12 g，砂仁12 g(后下)，甘草片12 g.后患者以此方加減服用數(shù)月，癥狀消除.

按語(yǔ)：患者年老腎氣不足，加之腫瘤手術(shù)及化療，腎中精氣大虛，故腰膝酸軟，步態(tài)不穩(wěn).腎精不足，髓海空虛，則注意力、記憶力下降.精者，水火之源，腎精虧損則腎中陰陽(yáng)俱損，水火不能相交，腎水獨(dú)寒則雙下肢冷涼，虛火上犯則口干煩躁、失眠等.以《素問(wèn)·宣明論方》中地黃飲子為主治療.附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉等溫納腎氣，熟地黃、山萸肉、石斛、麥冬、五味子等填補(bǔ)腎精，兼以石菖蒲、遠(yuǎn)志交通水火，佐以薄荷清透虛熱，加用仙鶴草益氣補(bǔ)虛，鹿銜草補(bǔ)益腰膝.二診患者口舌生瘡，疼痛，多由腎中虛火上炎所致，故加用《醫(yī)理真?zhèn)鳌分蟹馑璧ひ砸饸w元.后以此方依證化裁，取得較好效果.

4 氣滯血瘀，絡(luò)脈不通型

《丹溪心法·六郁》認(rèn)為：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉.”《普濟(jì)方》言：“人之一身，不離乎氣血，凡病經(jīng)多日治療不愈，須當(dāng)為之調(diào)血.”腫瘤患者臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降功能受損，氣滯則血瘀，瘀久則入絡(luò)，故瘀血內(nèi)阻是腫瘤及其并發(fā)癥的重要病因[3].治當(dāng)理氣活血，化瘀通絡(luò).

病案4：患者，男，69歲，2018年5月11日初診.主訴：乏力伴雙下肢刺痛3個(gè)月.現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前因乏力伴雙下肢刺痛查腹部CT，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸占位性病變，肝臟多發(fā)占位性病變，后行B超引導(dǎo)下肝臟穿刺；病理提示：腺癌(考慮結(jié)腸轉(zhuǎn)移癌)，患者拒絕手術(shù)及放化療等綜合治療，要求中藥干預(yù).刻下癥：周身乏力，雙下肢刺痛，四肢肌膚甲錯(cuò)，精神疲憊，腹痛據(jù)按，按之有塊，急躁易怒，夜間發(fā)熱，納可，大便不規(guī)律.舌質(zhì)暗紅，有瘀斑，舌下脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀.辨證：氣滯血瘀，絡(luò)脈不通證.擬用血府逐瘀湯加減治療.處方：當(dāng)歸12 g，生地黃12 g，桃仁6 g，紅花6 g，牛膝9 g，川芎12 g，桔梗6 g，赤芍12 g，枳殼9 g，甘草片6 g，醋南柴胡6 g，7劑.每日1劑，分兩次服用.2018年5月19日二診：患者周身乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢刺痛消失，仍有腹部包塊，肌膚甲錯(cuò)，近期大便溏結(jié)不調(diào)，便后小腹有下墜感，舌脈同前.上方加黃芪12 g，白術(shù)12 g，陳皮9 g，土鱉蟲(chóng)9 g，燙水蛭12 g，14劑.每日1劑，分兩次服用.后隨癥加減，當(dāng)前病情控制尚可.

按語(yǔ)：患者結(jié)腸癌多發(fā)、肝臟轉(zhuǎn)移，屬于腫瘤晚期，然飲食如常，胃氣尚存，且瘀血征象明顯，伴周身乏力、精神疲憊等虛證證候，瘀血不除則新血不生，故治療當(dāng)先以活血化瘀為主.《醫(yī)林改錯(cuò)》中血府逐瘀湯用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀，配伍柴胡、枳殼、牛膝等疏肝理氣，升降氣機(jī)，氣行則血行，加用生地黃養(yǎng)血滋陰，化瘀而不傷正，最終氣滯得行，瘀血得化，新血得生.二診中患者癥狀緩解，但出現(xiàn)大便溏結(jié)不調(diào)，小腹下墜感，多因瘀血未盡、脾氣不足所致，故加用黃芪、白術(shù)、陳皮補(bǔ)氣健脾、益氣活血，土鱉蟲(chóng)、燙水蛭化瘀通絡(luò).患者病情雖屬晚期，但治療得當(dāng)可明顯改善癥狀，提高其生命質(zhì)量，對(duì)延緩生存期具有重要意義.

5 小結(jié)

CRF歸屬于中醫(yī)“虛勞”范疇，其基本病機(jī)為五臟受損，氣血陰陽(yáng)虧虛，其中肝、脾、腎不足與CRF的發(fā)生息息相關(guān)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視瘀血致阻在本病中的作用.病案1患者為脾胃虛弱證，四肢疲乏無(wú)力；病案2患者為陰虛肝郁證，疲乏伴胸脅脹滿；病案3患者為腎精不足證，乏力持續(xù)不解.此3案患者皆為虛證，臨床較為多見(jiàn)，治療應(yīng)當(dāng)首重補(bǔ)宜.病例4案者氣滯血瘀證，乏力伴下肢刺痛，該證型較前3種雖為少見(jiàn)，但臨床辨證亦不可忽視.CRF治療雖較為棘手，但只要辨證精準(zhǔn)，用藥恰當(dāng)，定可獲得預(yù)期的療效.