兩種不同高滲性治療在非腦干型重型顱腦損傷（TBI）術后臨床應用分析

王 斌

（揚州東方醫院重癥醫學科，江蘇 揚州 225002）

重型顱腦損傷是嚴重致殘致死性疾病，國外報道占44歲以下成人死因首位，其治療充滿挑戰，包括一系列集束化治療方案，其中滲透性治療占有舉足輕重的地位[1]，臨床工作中，靜脈注射高滲藥物成為治療顱高壓和腦疝綜合征的常規治療手段，然而，無論國內還是國外相關指南，均未對具體的藥物選擇作出推薦，理想的給藥方式和劑量以及作用機制仍在探索之中，本研究旨在比較高滲鹽水和甘露醇在重型顱腦損傷術后療效、安全性方面的特點，為求最大程度減少數據結果偏倚，本研究剔除了合并原發腦干損傷病例。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

納入標準：①所有患者診斷均符合衛生部規劃教材第8版相關重型顱腦損傷的診斷標準，②入科后即時3＜GCS評分≤8，③80Y≥年齡≥18Y，④入院后48小時內接受開顱手術。排除標準為：①腦干損傷，②入科后48小時內死亡，③合并有嚴重呼吸系統疾病和心臟等器官功能障礙病，④患有慢性腎臟病（CKD），且GFR≤60 ml/min（根據簡化MDRD公式計算獲得）。符合入組條件共34例，其中男21例，女13例；年齡36～78歲，平均52歲；GCS評分8分17例，7分6例，6分5例，5分4例，4分2例，平均5.5分，其中氣管切開16例，均無需行機械通氣，入組病例隨機分兩組，A組17例，其中男10例，平均評分（GCS）6分，B組17例，其中男11例，平均評分（GCS）5.8分。

1.2 治療方法

所有患者均給予床頭抬高，面罩吸氧，鎮靜鎮痛，預防感染，維持內環境穩定等治療，無論ICP水平高低均給予常規高滲性治療，其中A組（3%HTS），單次用劑量2 ml/kg，B組（20%甘露醇）單次使用劑量0.5 g/kg，滴注時間均≤20 min，兩組均使用14 d，其中1～7天使用頻率為q8 h，8～11使用頻率為q12 h，12～14天為qd。

1.3 觀察指標

監測所有術后患者常規植入顱內壓（ICP）監測光纖電極，采用美國強生柯德曼Codman有創顱內壓監測儀，動態記錄患者ICP監測結果；每天進行GCS評分；統一使用RADIOMETER-ABL90Series血氣分析儀檢查每日血K、Na、CL、滲透壓，每人在入組前檢測基礎SCr水平，每天復查SCr，根據國際改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）標準統計發生急性腎損傷（AKI）病例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者30天內死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A組（5/17，0.29），其中2例在14天內死亡，B組（4/17，0.23），其中3例在14天內死亡；14天內GCS評分情況，早期（6Day）兩組之間無明顯差異，后期（7-14Day）A組評分顯示高于B組，其中A組平均：（8.3±4.3），B組平均：7.2（±3.2）；同時觀察到A組ICP水平稍低于B組（P＜0.05）；發現A組患者有更高的血Na、Cl、K水平，B組患者擁有更低的血Na、CL水平，低鉀血癥發生率也較高，兩組之間血漿滲透壓有明顯差異（P＜0.05），藥物相關急性腎損傷（AKI）發生率無明顯差異（P＞0.05），A組（1/17，0.05），B組（1/17，0.05）。見表1。

表1 兩組各項資料比較（±s）

表1 兩組各項資料比較（±s）

注： 1.格拉斯哥評分（GlasgowComaScale）；2.顱內壓；3.血漿滲透壓計算公式：（Na＋K）×2+BS；4.為凈增加值

A組 B組 P GCS1 8.6±2.2 7.8±2.6 ＜0.05 ICP2（mmHg） 15.4±8.3 17.1±7.9 ＜0.05血Na（mmol/l） 141.6±11.2 133.6±14.2 ＜0.05血K（mmol/l） 4.2±0.7 3.6±0.8 ＜0.05血漿滲透壓3 302±14.1 283±18.3 ＜0.05 Scr（μmol/l）4 20.5±18.3 19.5±16.2 0.08

3 討 論

重型顱腦損傷繼發局限性或者彌漫性腦水腫從而導致顱內壓（ICP）增高，如不加以控制會導致腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）明顯下降，造成腦組織缺血缺氧，而缺血缺氧反過來又可導致腦水腫加重，從而形成惡性循環，對腦組織造成嚴重傷害[2]，影響患者的預后，甚至危及生命，故控制腦水腫是重型顱腦損傷治療極其重要的一環，臨床工作中，針對腦水腫及顱內壓增高有一系列治療措施，最為常用的就是高滲性治療，可選擇的藥物包括20%甘露醇、高滲鹽水、高滲糖水、甘油果糖和人血白蛋白等等，其中20%甘露醇在我國使用最為廣泛，北美等國家則多使用高滲鹽水，部分報道高滲鹽水療效優于甘露醇，但總體關于20%甘露醇和高滲鹽水相關療效的對照研究較少，且缺乏高質量，而相關國內外指南就高滲性治療相關藥物的選擇均沒有做出具體建議，本研究旨在探討20%甘露醇和3%高滲鹽水在療效和安全性上的差別，通過研究發現，相比較20%甘露醇，3%高滲鹽水似乎減低顱內壓（ICP）更有效，且14天內GCS評分要好于甘露醇組，同時數據顯示高滲鹽水組在血Na、CL、K以及血漿滲透壓水平上要高于甘露醇組，這樣的結果似乎與隆德概念相切合，也許可以解釋為什么在降低ICP上要優于甘露醇，但令人遺憾的是30天病死率并沒有發現有明顯差異，也許是因為兩組之間ICP差距較小，不足以產生有統計學意義的影響，另有報道長期大劑量使用甘露醇導致滲透性腎病，但此次研究在藥物相關性腎損傷（AKI）方面兩組沒有差異，總之，由于本次研究樣本量規模偏小，數據難免會產生一定的偏倚，得到的相關結果有待于以后高質量大樣本的研究去驗證。盡管如此，臨床上需注意的是，應用高滲鹽水在嚴重低鈉血癥患者中存在風險，同時當患者血Na、Cl較高時應當盡量避免使用，而由于甘露醇的利尿作用，對低血容量和低血壓的患者使用是不利的，必要時需要補充丟失的血容量[3]，同時甘露醇導致低Na、Cl、K血癥也很常見，長期應用也應該密切關注對腎功能的影響，因此對不同的患者采取個體化的治療更具現實意義，與其一味的探究選擇哪種藥物效果更佳，不如考慮聯合應用，也許更能讓患者獲益。