從《黃帝內經》五臟柔弱談糖尿病的病機和論治

劉文超

(河北省唐山市豐南區中醫院，河北 唐山063300)

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，以血糖升高為特征。中醫把糖尿病歸屬于“消癉”“消渴”等范疇。糖尿病的病因病機復雜，各醫家對其發病和病機演變的認識也是見仁見智，如仝小林教授[1]認為糖尿病為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患，病機演變主要按照郁、熱、虛、損4個階段發展。李賽美教授[2]認為糖尿病及其慢性并發癥可以涉及人體全方位、多臟腑，用“六經”傳變規律辨治相關病證具有明顯優勢。朱章志教授[3]立足“陽主陰從”，主張在糖尿病診治中一以貫之并靈活選用護陽、通陽、養陽、溫陽、救陽之法，秉承扶陽宗旨。同時五臟柔弱作為糖尿病的發病機制得到諸多醫家認可。

《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”指出糖尿病發病以五臟柔弱為基礎。柔弱既指臟腑氣血陰陽不足，又包括臟腑氣機升降出入失常。氣機失調時糖尿病的病理表現為由實至虛，多表現為郁、熱、虛、損的過程；臟腑不足時糖尿病病理表現為由虛至實，多在陽氣陰津不足基礎上發病，出現痰、濕、瘀、熱等各種病理產物。糖尿病發生發展過程是以五臟失調為依據，其中肝、脾、腎的作用最為關鍵。

1 脾腎不足

《素問·奇病論》載：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”長期過食肥甘、醇酒厚味是發生糖尿病的重要致病因素。但脾虛運化無力是發病的關鍵。糖尿病發生是遺傳因素和環境因素共同作用的結果，外因需要通過內因來發揮作用。《素問·經脈別論》言：“食入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾氣虛則中焦升降失司，水谷精微不能輸布濡養周身。同時產生痰、濕、瘀等病理產物，導致高血糖、高血脂、高尿酸血癥、肥胖和胰島素抵抗。血糖為血液中水谷精微，其性甘溫，聚多則生熱，熱甚則毒生，毒熱耗津傷陰導致消渴。此病機呈現為脾虛痰濕內生，痰濕郁久化熱，津傷液耗的過程。

腎為元氣之根，一身陰陽之根本。腎虛則五臟六腑的氣化功能皆受影響。腎陽不足則影響脾氣運行，二者相互影響，機體發生代謝失常，發為消渴。腎陰虧乏為主時，相火內動，呈現陰虛內熱、精虧液燥的病理狀態，亦能形成消渴。

綜上所述，脾腎不足是糖尿病的發病基礎，糖尿病病變過程中常表現為虛實夾雜、寒熱錯雜的病機特點。所以在糖尿病治療中，在清熱、化痰、利濕、活血等祛除病邪的同時一定要注意顧護脾腎陽氣和肝腎陰精。

2 肝失疏泄

《靈樞·本臟》曰：“肝脆則善病消癉易傷。”肝臟為人體氣機升降出入之樞，肝失疏泄則肺失肅降、脾失健運，整個機體的新陳代謝受到影響。臟腑氣機升降出入不能正常運行，使胰島素的分泌及胰島素與受體結合等環節產生障礙導致糖尿病的發生。情志不暢，肝氣久郁，化生痰熱、瘀濁，火熱傷陰，損及肺津胃液及腎水，為消渴的又一重要病因和發病機制。

飲食、勞倦、情志、外感六淫等外在因素通過影響五臟功能，導致脾腎虧損，陽郁不達，熱毒積聚，使糖尿病在機體陰陽耗損的同時，又出現痰濕、血瘀、濕熱、痰熱、火熱、毒邪等病理產物，這些病理產物又反作用于臟腑，影響氣機升降出入功能，導致血糖升高。治療采用清熱、開郁、活血、化痰、利濕及祛除外邪等方法，通過消除病邪恢復臟腑功能，使升高的血糖、血脂、尿酸等生化指標轉歸正常，同時又能夠防止糖尿病并發癥的發生。

3 小結

《黃帝內經》指出五臟柔弱為消渴、消癉的發病基礎，其中肝失疏泄、脾腎不足是糖尿病發病的最為關鍵的因素。在糖尿病的發生發展過程中，邪正相爭，此消彼長，產生了虛實夾雜、寒熱錯雜的病機特點。臨床上具體表現為臟腑陰陽氣血虧虛，郁、痰、瘀、濕、熱、毒交錯并現，使糖尿病呈現病機復雜、證型多樣的狀態。據此在治療中要堅持扶正祛邪兼顧的原則，審查病機，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。