從氣虛血瘀論治老年腎性水腫

霍亞平

(山西省中醫院，山西 太原030012)

隨著中國老齡化社會發展，慢性腎病并發高血壓病、冠心病、糖尿病、胃病等多種慢性病也逐漸增多，老年水腫幾乎成為一種普遍現象，嚴重者影響其生活質量[1]。一方面是因為采用西醫利尿藥治療老年腎性水腫，因病情復雜會出現低血鉀和血容量不足低血壓等，加重病情，影響預后[2]；另一方面由于患者大多久病體弱，年高氣衰，單用西醫利尿藥療效較差[3]。因此探討中醫藥治療老年腎性水腫尤為重要。

水腫是指體內水液潴留，泛濫肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢，甚至全身浮腫，嚴重者還可伴有胸水、腹水等。水腫的基本病機為肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利。大量臨床資料表明，人體進入中老年期都有明顯的氣虛血瘀征象，因此氣虛血瘀是引起老年水腫的主要原因之一[4]。本文以氣虛血瘀論治老年腎性水腫，簡述如下。

1 中醫理論依據

氣血是構成和維持人體生命活動的基本物質，是臟腑經絡等組織器官進行生理活動的物質基礎。王清任在此基礎上提出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”人到老年后，氣血漸虛，臟腑日衰，正如《醫門補要》中曰：“人至老年，未有氣血不虧者。”因長期受到七情六淫、勞倦、外傷等諸多因素的影響，中年人群多身心疲憊，多種疾病積于一身，尤其心、脾損傷明顯，“五臟之傷，窮必及腎”。《不居集》曰：“氣即無形之血，血即有形之氣……一身氣血，不能相離，氣中有血，血中有氣，氣血相依，循環不已。”水腫是老年腎病常見癥狀之一，在發病機制上，正如《景岳全書·腫脹》所說：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”因此老年氣虛涵蓋肺氣虛、脾氣虛、腎氣虛，終致水濕壅盛，同時又氣虛血行不暢成瘀，瘀血阻絡，濕瘀互阻，影響三焦氣機，水液不循常道，泛溢肌膚及周身出現水腫。

2 臨床特征

老年腎性水腫患者多見于腎病綜合征，癥見全身浮腫、高血脂、低蛋白血癥、高凝狀態等，多辨證為氣虛血瘀證。臨床常見癥狀有顏面、四肢浮腫，倦怠乏力，納少便溏，少氣懶言，動則加重，腹脹，腹大，皮下瘀斑點點，腰困痛，固定不移，皮膚粗糙，爪甲紫暗，舌質淡紫暗或有瘀斑，苔白，脈沉緩澀。常伴有心血管疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性胃炎等。

3 從益氣活血法論治

依據辨證從氣虛血瘀入手，根據本病“本虛為先，標實為后；本虛為因，標實為果”的特點，把益氣活血放在治療的首位。益氣使心氣充沛，中氣健旺，發揮其推動、溫煦、運化、統攝等功能；活血通絡使血流通暢，血脈調和。《景岳全書》云：“血無氣不行，血非氣不化。”因此，筆者在臨床實踐中，運用補陽還五湯加減聯合中藥熏洗雙下肢治療老年腎性水腫患者，取得比較滿意的療效。

4 病案舉隅

患者，男，74歲，2014年4月13日初診。主因間斷全身浮腫7個月余就診。患者于2013年10月初發現頭面浮腫，漸漸延及全身，在當地醫院查尿蛋白(+++)，潛血(++)，24 h尿蛋白定量3.1 g，血脂高，血漿白蛋白29 g/L，腎功能正常，血壓150/70 mm Hg(1 k Pa=7.5 mm Hg)，診斷為腎病綜合征、高血壓病。患者在當地醫院門診用環孢素A軟膠囊、依那普利片口服，用藥3個月尿蛋白無明顯改善。同時間斷服用雙氫克尿噻片25 mg，每日2次，因浮腫加重，于2014年1月住當地醫院予呋塞米每日40～100 mg靜脈點滴，患者出現排尿時暈厥，血壓98/56 mm Hg，檢驗血鉀為2.8 mmol/L，經治好轉，第3日自動出院。出院后患者自行停用上述藥物，在當地服中藥90多劑，仍無效。為求進一步診治，逐來本院。入院后癥見患者顏面及全身浮腫，神疲乏力，納少，眠差，皮膚有瘀斑瘀點，膝關節痛，尿少，每日約500 mL，大便不干，舌質淡暗，有瘀點，脈沉細緩。血壓145/65 mm Hg，心界不大，心率68次/分，律齊。化驗尿蛋白(+++)，潛血(++)，24 h尿蛋白定量3.2 g/L，血漿白蛋白28 g/L，血鉀3.9 mmol/L。診斷為腎病綜合征、高血壓病，中醫證屬氣虛血瘀，治予補陽還五湯加味。處方：黃芪30 g，白術20 g，王不留行、茯神、黨參各15 g，川牛膝、紅花各12 g，當歸、川芎、桃仁、赤芍各10 g，地龍、莪術各6 g。聯合中藥熏洗雙下肢。組成：透骨草、獨活、雞血藤各30 g，片姜黃、川芎、桂枝各20 g，紅花10 g。繼予環孢素A軟膠囊及依那普利片治療。治療2周后查：尿蛋白(++)，潛血(++)，尿蛋白定量2.8 g，血漿白蛋白29 g/L，尿量每日2 000 mL，患者全身浮腫明顯改善，精神好轉，乏力減輕，納食增進，稍畏寒，上方改黃芪為40 g，加桂枝6 g，14劑。三診患者浮腫明顯消退，余無明顯不適，化驗尿蛋白(++)，潛血(+)，24 h尿蛋白定量2.3 g，血漿白蛋白30 g/L，患者全身浮腫緩解，去桂枝，改黃芪50 g，繼服14劑。隨訪1年，患者水腫未再復發，24 h尿蛋白定量0.6～0.8 g，病情穩定。

5 討論

水腫是腎內科常見病、疑難病。西醫認為腎性水腫有如下原因：一即腎小球濾過功能下降，同時常伴有全身毛細血管通透性增加，組織間隙水分停留形成水腫；二是由于大量蛋白尿導致低蛋白血癥，血管內血漿滲透壓下降，使血管內的水分滲出，形成腎性水腫。此外，腎病患者如合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病等，則形成頑固性水腫，加大治療難度。

氣虛血瘀是老年腎性水腫的病理基礎。氣行則血行，氣虛則血瘀。氣血相互資生、相互維系，氣能攝血，血能載氣，即氣為血之帥，血為氣之府，但二者不是對等關系，而是以氣為主導，氣旺則血充，氣虛則血少。《仁齋直指方》載：“氣為血帥，氣行則血行，氣止則血止。”朱丹溪曰：“氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯。”老年患者由于年事已高，隨著年齡的逐漸增長，臟器衰退，全身氣血陰陽俱虧。因此清·王清任在其《醫林改錯》中提出氣虛血瘀論。他認為元氣既虛，必然不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。

補陽還五湯方出自《醫林改錯》，原書稱其主治為“因虛致瘀”，為治療氣虛血瘀證的代表方劑，以補氣為主，兼具活血、通絡的功效。其藥物組成為黃芪120 g，當歸尾、赤芍各6 g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3 g。原方主治中風后遺癥。后人通過臨床研究發現，補陽還五湯從最初的治療中風后遺癥，到多種慢性病如胸痹、痹證等，均取得顯著療效。

筆者根據老年人的生理病理特點，對老年腎性水腫采用補陽還五湯加味治療，收效滿意。在臨證時重用生黃芪大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，并助諸藥之力，為君藥。配以歸尾活血，有祛瘀而不傷血之妙，是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀；地龍通經活絡，均為佐使藥。諸藥合用，使氣旺血行，瘀祛絡通，諸癥自可漸愈。黃芪一般從30 g開始，據患者病情逐漸加大用量為40～60 g。如果氣虛、氣短比較嚴重，可將生黃芪換成炙黃芪，補氣功效更強。現代醫學證明大劑量黃芪有降壓作用[5]，因此在治療老年腎性水腫時，也改善了患者心血管癥狀。另外，老年人氣虛血少，全當歸既可補血又可活血，故將活血破血的當歸尾更換為全當歸(簡稱當歸)，為不減弱主方的破血活血之力，黃芪佐以王不留行活血不留瘀，莪術、水蛭破血不傷血；如大便干，加大當歸用量為25 g左右，以補血活血通便，如僅以養血活血即給予普通量6～10 g；如畏寒，則加桂枝溫化水濕；如脾虛納差，加黨參、白術；如口黏、脘脹、苔白膩，可加厚樸、蒼術以行氣燥濕，使氣行水行。

聯合活血通絡中藥熏洗雙下肢治療不僅擴大了名方運用范圍，也拓寬了老年腎性水腫治療方法，提高了療效。本科室的協定中藥熏洗方組成為透骨草、獨活、雞血藤各30 g，片姜黃、川芎、桂枝各20 g，紅花10 g。功效活血化瘀，通絡利水，主治水腫、下肢困痛、關節痛等癥。現代藥理學研究發現，透骨草有防止血栓形成、活血化瘀的作用[6]，藏紅花具有抗炎、抗水腫作用[7]。

臨床發現老年腎病水腫患者往往多伴有高血壓病、高脂血癥、糖尿病等慢性疾病，故益氣活血法治療老年腎性水腫不僅可通過降低蛋白尿治療腎病改善水腫，還可以通過改善心功能及其血流動力學及血液黏稠度而緩解水腫。因此，臨床上用益氣活血法治療老年腎性水腫，療效顯著，安全性好，不失為一種很好的治療方法，值得進一步深入研究，并推廣運用。