閆鏞教授經方論治糖尿病驗案舉隅

李姍姍1 閆 鏞2

1. 河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046;2.開封市中醫院內分泌科，河南 開封 475000

糖尿病是因胰島素分泌不足或胰島素作用障礙而導致的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，代謝紊亂及持續高血糖狀態會損傷血管，危及心、腦、腎、眼等導致多種并發癥，嚴重危害人們健康[1]。導師閆鏞教授致力于糖尿病及其并發癥的研究，且善從仲景之法論治，效果卓越。閆鏞教授強調運用經方時即要把握病機，善抓主癥，有是癥用是方，又要重經方合用，化裁加減，師其方而不拘其藥。

1 枳實薤白桂枝湯治療糖尿病合并心臟病

顧某，女，48歲，2017年10月2日初診。主訴為心前區不適2周。患者糖尿病病史6年余，偶測空腹血糖6.5mmol/L左右，規律口服二甲雙胍片。2周前勞累后出現心前區不適，心慌氣短，于當地醫院行心電圖示：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段壓低。 刻下癥見：心慌胸悶，偶有刺痛，伴有喘息氣急，勞累后加重，口苦口黏，頭暈耳鳴，善喜嘆息，納眠欠佳，二便調。舌質暗，苔薄白，脈沉。辨病：胸痹，氣郁痰阻證。 治則：行氣散瘀，寬胸化痰。方用枳實薤白桂枝湯加減。藥物如下：枳實20g，薤白10g，桂枝30g，厚樸10g，瓜蔞10g，丹參30g，檀香10g，半夏10g，遠志10g，山楂15g。7劑，水煎服，早晚各1次。

10月10日二診，訴心前區不適癥狀較前明顯減輕，有如釋重負感，仍時感頭暈，于上方中加牛膝15g引血下行，續服15劑。10月28日三診訴無胸悶心慌，納眠可，續服中藥15劑鞏固治療。

心血管系統病變是糖尿病重要的并發癥，糖尿病心臟病相當于中醫的心悸、胸痹、真心痛等，《諸病源候論》中“消渴重，胸中痛”就論述了消渴病可以引起胸痛。閆鏞教授認為消渴病心病分虛、實兩類，一則糖尿病日久，陰虛燥熱內盛，耗氣傷陰，累及心陰，心失所養，不榮則痛；二則病程日久，痰瘀等有形病邪內生，停滯內外，阻于心絡，不通則痛；三則久病生濁毒，毒損心絡，亦發為胸痹心痛。該患者患病日久，情志抑郁，氣機不暢，疏泄司職，郁滯更甚，痰瘀阻于心絡，不通則痛，則心慌胸痛、喜嘆息；痰濁阻于清竅，清陽不升則頭暈耳鳴；痰濁擾亂心神則眠差；治療宜暢氣機、化痰濁、散瘀結，方用枳實薤白桂枝湯加味，方中薤白通陽散結，行氣開胸，枳實解郁散結為君，桂枝溫經散瘀、瓜蔞寬胸祛痰、厚樸下氣除痞為臣藥，丹參活血化瘀、檀香行氣止痛,半夏燥濕化痰，遠志化痰安神，山楂行氣消食兼散瘀，上藥同用奏行氣散瘀，寬胸化痰之功。

枳實薤白桂枝湯出自《金匱要略》，原文：“胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之。”該方由枳實、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞五味藥組成，諸藥配伍，起通陽行氣，寬胸化痰之效。閆鏞教授常以該方作為氣郁痰阻胸痹的基礎方，若胸悶甚則加甘松、柴胡以行氣解郁，若胸痛重則加紅花、丹參以活血化瘀。該方不僅可以治療心血管系統疾病，加減亦可以治療反流性食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、支氣管炎等消化及呼吸系統疾病。藥理學研究表明枳實薤白桂枝湯不僅有改善心肌缺血，保護心機，降低血脂[2]的功效，方中枳實、桂枝、厚樸、瓜蔞[3-6]亦有明確的降血糖作用。因此對于糖尿病合并心臟病患者該方可以起到事半功倍的效果。

2 大柴胡湯治療糖尿病伴失眠癥

患者張某，女，39歲，2018年10月9日初診。主訴為失眠4月余。患者糖尿病病史10余年，服用二甲雙胍片控制血糖，血糖控制尚可，空腹多在6.5 mmol/L以下。4月前與鄰居出現糾紛爭吵后出現失眠，夜間難以入睡，每日需服安定片方可睡眠。近1周病情加重，服安定無效，且血糖隨之增高，空腹血糖達8.0 mmol/L.刻下癥見：夜間難以入睡，睡后易醒，醒后不能復睡，頭痛健忘，口干多飲，口苦口臭，腹部脹滿，心煩急躁，食欲可，小便調，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷：不寐，少陽陽明郁熱證。治則：疏肝利膽，通里泄熱。方用大柴胡湯加減。藥物如下：柴胡20 g，黃芩10 g，半夏10 g，大黃6 g，枳實20 g，芍藥15 g，生地20 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，生姜6 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚各一次。并予降糖藥適當加量，囑患者調暢情志，怡情逸志，搞好鄰里關系。

10月15日二診訴睡眠情況較前明顯改善，夜間可睡5h左右，空腹血糖較前降低，口干渴減輕，仍有腹部脹滿不適，于上方加神曲20 g，萊菔子20 g以行氣消食。10月25日三診，患者睡眠接近正常，血糖控制較穩定，予降糖藥減量，繼續守方服藥。后隨訪患者睡眠情況及血糖控制良好。

糖尿病伴失眠癥屬于中醫不寐范疇，糖尿病與失眠關系密切，糖尿病患者常伴有失眠，失眠亦會影響血糖的控制，增加胰島素抵抗，導致糖尿病的發生發展。閆鏞教授認為不寐病機為陽盛陰衰，陰陽失交，與飲食不節、情志不暢、病情進展、外界環境等有關，其中情志致病較多見。患者患病日久，情志抑郁，肝氣不舒，氣機不暢，氣郁化火，一方面，“心境愁郁,內火自燃, 乃消癥大病。”火盛傷津，陰津耗傷，加重糖尿病病情；另一方面，火邪上擾于心神，陽無以入陰，則夜不能寐。因此對于此類患者，閆鏞教授善清透少陽之熱，疏利三焦氣機，使陽入于陰，水火相濟則寤寐自安，多以柴胡劑治之。該患者不僅有少陽郁熱之情志不暢、煩躁失眠表現，亦有口中有異味，口干口渴，大便秘結等陽明經熱證表現，故應少陽陽明同治，大柴胡湯最為適宜。患者目前眠差較重，急則治其標，故加酸棗仁、茯神增強養肝安神之效。標本兼治，寤寐自安，血糖亦隨之降低。

大柴胡湯方出自《傷寒論》，“太陽病,……嘔不止, 心下急, 郁郁微煩者, 為未解也, 與大柴胡湯, 下之則愈”。藥物組成有柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實、大黃、生姜、大棗。方中柴胡透熱解郁，暢少陽氣機，大黃蕩滌污物，瀉陽明腑熱，共為君藥。黃芩清少陽陽明之熱，枳實行氣清熱消痞滿，為臣藥，芍藥補肝陰，生姜降胃氣，共為佐，大棗補益中氣，調和諸藥，為佐使，諸藥合用，以疏肝利膽，通下里熱。該方在臨床上應用廣泛，閆鏞教授不僅將其用于膽囊炎、胰腺炎、肝癌等肝膽系統疾病，還用于糖尿病、外感疾病、抑郁癥、性功能減退、月經不調等各科疾病。仝小林亦常運用大柴胡湯治療以肝郁氣滯, 膏濁內蘊為共同病機的代謝性疾病[7]。臨床研究表明大柴胡湯可以明顯降低血脂水平，抑制脂肪吸收，對糖尿病的治療有積極作用，是代謝性疾病的效方[8]。

3 五苓散合五皮飲治療糖尿病腎病

患者周某，女，72歲，2017年8月24日初診。主訴為顏面部及雙下肢水腫1周。患者2月前體檢時測得空腹血糖17.5 mmol/L，后于當地醫院復查，空腹血糖14.8 mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%，確診為2型糖尿病，服用瑞格列奈、阿卡波糖片控制血糖，血糖控制欠佳。1周前無明顯誘因出現顏面部及雙下肢水腫，休息后無明顯緩解。刻下癥見：面部及眼瞼部浮腫，雙下肢水腫，畏寒，納眠可，小便頻，夜尿3～4次/晚，大便干結，舌質淡暗，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉。實驗室檢查：尿微量白蛋白179.01 mg/L。診斷：水腫，陽虛水泛證。治則：溫陽健脾，行氣利水。方用五苓散合五皮飲加減。藥物如下：茯苓30 g,豬苓30 g,澤瀉10 g, 桂枝10 g, 陳皮15 g,生白術30 g，金櫻子20 g，生姜皮10 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g。并調整口服降糖藥物劑量。

8月31日二診，下肢水腫消失，顏面部仍中度浮腫，于上方中加防己15 g，生黃芪30 g起益氣除濕之功，9月15日三診時眼瞼及顏面部浮腫已退，空腹血糖降至7.5 mmol/L,復查尿微量白蛋白20 mg/L,已降至正常，余未訴特殊不適，守方不變鞏固治療。再復診時水腫未再復發，血糖控制良好。

糖尿病腎病屬中醫“水腫”范疇，是糖尿病最常見的微血管并發癥，隨著病情進展會出現蛋白尿及嚴重水腫，最終可能導致腎衰竭甚至死亡。閆鏞教授認為水腫一證，應責肺脾腎三臟，水之本在腎，標在肺，制在脾，故肺虛氣不化水，脾虛土不制水，腎虛水無所主都會導致水液失于運化，聚而為濕邪。該患者年老體弱，脾腎陽虛，無以溫煦則肢冷畏寒；水液失于運化，不循常道，氣化不得則見肢腫尿頻、大便干結；脾不升清，腎失封藏，精微物質下注外泄，則見蛋白尿。結合舌脈，可知為陽虛水泛證。水為陰邪，宜治之以陽，且氣行則濕化，故治療應以溫陽利水行氣，宜五苓散方加減。

五苓散出自《傷寒論》，原文：若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。藥物組成有茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、白術。方中澤瀉、茯苓、豬苓三者合用共奏利水滲濕之效，桂枝量小力專，外疏宣展氣機，內利氣化行水，引諸利濕藥直達病所。白術健脾化濕，與茯苓、桂枝合用健脾固腎，氣化有常，則精微得以正常敷布，即能利水消腫，又減少蛋白尿[9]。該方藥簡力專，起到溫陽健脾，利水化濕之功效。仲景將五苓散作為太陽蓄水的基礎方，現代臨床上五苓散廣泛用于高血壓、肝臟損傷、關節疼痛、降低血脂、抗動脈粥樣硬化等內科雜病[10]。藥理學表明，五苓散中茯苓、豬苓、桂枝等五味藥均有利尿功效[11]。茯苓、白術亦可降低蛋白尿[12]，對于水腫兼蛋白尿者該方最為適宜。

五皮飲出自《華氏中藏經》，組成：生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮，方中茯苓皮利水消腫，大腹皮下氣寬中、行水消腫，陳皮理氣健脾、燥濕化濕，桑白皮通調水道、利水消腫，生姜皮行氣消腫，諸皮合用取以皮治皮，散皮間水氣之意，用之以化濕健脾，理氣消腫，脾虛濕盛導致的頭身四肢水腫、腹部脹滿用之有效。對于脾腎兩虛導致的水腫，閆鏞教授常取五苓散、五皮飲合方使用起到標本兼治的效果。

4 小結

經方被譽為群方之主，組方嚴謹，藥簡力宏，在治療內科諸疾時效果明顯。糖尿病病機復雜，癥狀多樣，閆鏞教授強調運用經方治療糖尿病時既要審證求機，緊抓主癥，又要中西相摻，勤審思，多臨證，在實踐中總結經方用法。經方治療糖尿病不僅在前人用方思想的基礎上擴展了經方的使用范圍，還豐富了糖尿病及其并發癥的治法，為防治糖尿病提供了更廣闊的思路。