從中醫“治未病”理論探討無癥狀心力衰竭的防治?

孫麗映 褚慶民 葉桃春 王 嵩 周小雄 吳 輝△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405）

無癥狀心力衰竭（AHF）是左室收縮功能障礙但無典型充血性心力衰竭臨床表現的一種臨床綜合征，為心力衰竭前臨床階段［1］。若未病失防、既病已變，AHF易惡化為顯性或失代償性心力衰竭。美國對心衰的統計結果發現，在美國大約有200萬心衰患者，每年新發的心衰患者大概有40萬左右。其中顯性心衰的患病率為1.3%～1.8%，無癥狀性心衰的患病率達到1.5%～2.0%［2］，AHF的患病率高于顯性心力衰竭。人口老齡化的到來和現代醫學的發展，延長了高血壓、冠心病等心血管疾病患者的生存時間，心衰患者的發病率呈逐年上升趨勢，各個國家對心衰患者的治療亦花費了大量的人力、物力和財力。如何預防心力衰竭的發生和發展，是我們目前亟待解決的一個難題。現代醫學正逐步向“生物—心理—社會”的醫學模式過渡，疾病的預防是目前健康醫學發展的重要方面。中醫“治未病”思想是預防保健的重要指導原則，在宏觀層面上與健康醫學的理念有共通之處。筆者結合中醫“治未病”理論，從“未病先防”“既病防變”兩個方面探討AHF的防治。

1 未病先防，治其未發

《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素，通過控制高血壓、糖尿病、血脂異常等心衰危險因素有助于延緩或預防心力衰竭的發生［3］，體現了中醫“未病先防”的防治理念，正如《丹溪心法·不治已病治未病》所言“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已，是故已病而不治，所以為醫家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也”。對于有心血管高危因素且尚未發展為心衰的人群，本文通信作者吳輝教授主張從易患體質方面進行早期預防。研究指出痰濕體質、濕熱體質、血瘀體質者未來10年罹患缺血性心血管事件的風險較高［4］，其中濕熱體質是高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等心血管事件發病共有的體質基礎。因濕邪易阻氣機，血行不暢則致血瘀；濕熱內蘊，易煎灼津液，血液黏稠亦可致血瘀，故濕熱體質者多兼夾血瘀。因此，濕熱膠結和瘀毒內蘊是AHF易患人群發病的病理基礎，治療上我們可從“濕熱”和“瘀毒”兩方面著手進行AHF易患人群的防治。

1.1 濕熱論治 隨著工作和生活節奏的加快，競爭壓力、焦慮抑郁情緒的出現，人們大多通過吸煙嗜酒或偏食肥甘厚膩來釋放壓力，因而損傷脾胃，氣機升降失司而內生濕濁。若因居處潮濕、氣候潮濕或涉水淋雨等感受外濕之邪，外濕內濕相互影響，濕濁久蘊化熱而致病。濕熱之邪致病廣泛，病變部位外可侵犯肌膚腠理，內可至五臟六腑，疾病復雜，病情纏綿難愈。正如清代葉天士所言“吾吳濕邪害人最廣”。預防濕邪患病，應從內濕和外濕兩方面進行預防。“民以食為天”合理的飲食是強身健體、延年益壽的養生之道。脾胃為生痰濕的源頭，平素重視固護脾胃，避免因“飲食自倍，腸胃乃傷”而內生濕濁。另外，強身健體、調暢情志、做好日常攝生調護是預防外濕之邪侵襲人體重要手段。

對于易患AHF的濕熱體質者，治療以分消濕熱，調暢氣機為原則，清熱與祛濕兼顧。治療濕熱病，首當辨清濕與熱之孰輕孰重，以指導選方用藥。濕熱偏重如何辨證，大多學者以熱象癥狀的輕重進行劃分。有研究表示［5］以舌苔和小便之變化作為辨證的著眼點，治療濕熱證重視三焦辨治，在此基礎上提出宣暢肺氣，氣化濕化；健運脾胃，調其升降；兩分濕熱，其病易解；給邪出路，宜利小便4個治療要點。三仁湯是治療濕熱證的基礎方，方中杏仁、蔻仁、薏苡仁是治療濕阻三焦的要藥，達到“宣上、暢中、滲下”的作用。如吳鞠通《溫病條辨》所言“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”。上焦濕熱，責之心肺，出現咳嗽咯痰、心悸胸悶等表現，治療可選用辛溫芳香、宣通肺氣之品，常用藿香、佩蘭、杏仁、蘇葉、香薷等，配伍竹葉、扁豆花、荷葉、西瓜翠衣等輕清之品，宣透濕氣；中焦脾胃濕熱多見脘腹痞滿、疲倦納呆，治療可選用苦溫燥濕、調和脾胃之品，常用蒼術、白術、厚樸、蔻仁、草果等，配伍黃連、虎杖、大黃、麥冬、竹茹等藥，取其清瀉濕熱兼養陰之效；濕熱蘊結下焦，肝腎功能失調見水腫、少尿，治療選用甘淡滲濕之品，如澤瀉、茯苓、薏苡仁、豬苓、車前子、通草等，使邪有出路。濕熱偏重不同，或以清熱，或以化濕，具體用藥，宜臨證變通。

1.2 瘀毒論治 濕熱內蘊多為高血壓、冠心病等心血管疾病的始動因素，濕熱內蘊，氣血運行不暢可致血瘀，濕熱瘀三者久蘊可成毒邪，病機復雜，增加治療難度。臨床上，根據毒邪偏重的不同，有熱毒、瘀毒、濁毒、痰瘀熱毒等。不同的毒邪，辨證論治有利于預防疾病的發生和發展。袁氏等［6］研究發現高血壓與“熱毒”“濁毒”“毒損心絡”密切相關，在平肝潛陽、滋水涵木基礎上，加用解毒瀉熱通絡法；冠心病與動脈粥樣硬化與“瘀毒”“痰瘀熱毒”“陰虛毒瘀”相關，治療上以解毒活血，祛濕通絡為主；糖尿病、病毒性心肌炎與“毒、瘀、虛”相關，治以清熱解毒、活血化瘀、益氣養陰為主。現代醫家對于心血管疾病的防治，尤其是濕熱體質和血瘀體質的AHF易患人群，主張將治療防線前移，強調早期運用中醫藥手段從瘀毒論治，避免瘀毒致變，出現急性心血管事件，增加心力衰竭疾病發生和發展的風險。

瘀毒的病機貫穿于心力衰竭發生、發展的始終，導師吳輝教授在診治易患AHF的血瘀體質者，尤其是冠心病的患者，認為發病病機多為本虛標實，常兼夾痰熱、血瘀等病理產物，蘊久易成毒熱瘀之邪，誘發急性冠脈綜合征（ACS）的發生。中藥配伍在健脾化濕、調暢氣機的基礎上，擅長加用清熱解毒、活血化瘀類中藥，常用中藥有毛冬青、黃芩、玄參、魚腥草、丹參、桃仁、紅花、降香、牛膝、延胡索等。有學者［7］認為內生毒熱損心是心衰發病病機的重要方面，“內生熱毒”和炎性反應是一種內在機制與外在表現的相關，各種炎性細胞通過釋放多種炎性因子導致心力衰竭進展和惡化，一些具有清熱解毒功效的單味藥可降低炎性反應以逆轉心力衰竭對組織器官造成的影響，為清熱解毒法防治心力衰竭提供了客觀依據。在痰熱、血瘀等病理產物尚未演變為毒瘀之邪前應用清熱活血法，符合“未病先防、治其未發”的原則。清熱解毒代表方多用四妙勇安湯、黃連解毒湯，或配伍兼有活血解毒作用的虎杖、大黃，或應用兼有清熱、涼血、活血作用的生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍等。黃連解毒湯具有降脂、穩定斑塊、減輕動脈粥樣硬化、降血壓、抗血栓、抑制腫瘤血管生成、抗氧化、抑制炎癥因子、保護心肌細胞等多方面藥理作用，廣泛應用于心血管系統相關疾病［8］。清熱解毒法用于防治心力衰竭的發生發展，應分清虛與熱毒瘀的關系，辨證論治，不可盲目濫用。

2 既病防變，治其未傳

AHF多屬于中醫的“心悸”“胸痹”“眩暈”等病的范疇，病機多以氣虛為主，因心脾二臟受損，脾失健運，氣血化生乏源兼運行不暢，致使痰、瘀為主的病理產物生成，影響心臟功能。治療上應以益氣化濁行瘀為法，輔以中醫外治法、調暢情志聯合治療，防止疾病由表入里傳變，進展為充血性心力衰竭。正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》所言：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢才覺重滯；即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞，”體現中醫“既病防變、治其未傳”的防治原則。

2.1 益氣化濁行瘀 氣虛血瘀痰濁貫穿于心衰發生、發展的始終。采用益氣化濁血瘀法治療AHF患者，用藥不宜峻猛，注意補氣而不留邪，活血而不破血，祛痰而不傷正，以防病情加重，病程延長。對于虛證，應針對病情分別采用補益心脾、滋養肝腎、養心安神等法；對虛實夾雜者，則當虛實兼顧，治療時注意補益心脾而不過燥，滋養肝腎而不過膩。本文通信作者吳輝教授治療AHF患者擅長應用鄧氏溫膽湯加減以益氣化濁行瘀，在古方溫膽湯上，將枳實改為枳殼寬中又不破氣傷正，陳皮改為橘紅加強寬胸之力，法半夏多改用膽南星或兩者同用以燥濕化痰，并加桃仁、紅花、丹參、赤芍、延胡索等活血化瘀。AHF患者血瘀濕熱重者，臨證時補氣藥多用太子參或西洋參益氣養陰，清火生津；偏于氣虛者多用黨參或黃芪益氣扶正，與化痰、活血藥合用，共奏益氣化濁行瘀之效。同時重視固護患者的陰液，因濕熱陽邪且應用活血化痰類藥物偏燥易傷陰液，臨證多加竹茹、麥冬、石斛等清熱養陰。在臨床上，鄧氏溫膽湯加減應用，可以治痰為主兼活血，也可以活血為主兼祛痰，廣泛用于心血管疾病的防治。

AHF患者病情發展易出現氣陰不足，臨床治療上除了益氣化濁行瘀為法，應輔以養陰利水之品延緩心力衰竭的進展，可選用玄參、葛根、麥冬等滋陰養心，茯苓、澤瀉、益母草、豬苓等化濕利水減輕心臟后負荷。經臨床療效檢驗，以益氣養陰，活血化瘀為主的三參歸芪合劑［9］及穩心顆粒［10］治療AHF患者能改善患者癥狀，提高臨床療效，臨床上可推廣應用。疾病有發展傳變之勢，無癥狀心力衰竭階段臟腑病變多以心肺為主，易逐漸使其他臟腑受累，根據葉天士的“先安未受邪之地”的防治思想，根據臨床辨證，多加山茱萸、墨旱蓮、女貞子等補腎陰，或加淫羊藿、仙茅、杜仲等補腎陽，以防心肺病變傳及肝脾腎。

2.2 中醫外治法 中藥沐足、穴位貼敷、耳穴壓豆療法、針灸治療等中醫外治法在治療心力衰竭方面的研究逐年增多，配合內治法大多可獲得滿意的臨床效果。李金波［11］研究發現針刺具有與西藥同等的改善AHF患者心肌收縮功能的作用。中醫外治法因操作方便、安全有效、副作用低，在臨床上運用廣泛，是改善患者生存質量的重要治療措施。

AHF患者多屬于氣虛血瘀證，辨證論治，中藥沐足方藥常選用川芎、雞血藤、紅花、丹參、赤芍等活血化瘀之品，配伍使用附子、桂枝、澤瀉、茯苓、豬苓等起到溫陽利水的作用，沐足可以改善血液循環，減少外周血管阻力，減輕心臟負荷，增加心排血量，從而改善心功能。穴位貼敷能激發經脈之氣，調理臟腑功能，疏通經絡，促進氣血運行。治療心力衰竭多選用白芥子、細辛、麻黃、延胡索、肉桂、川烏等辛溫之品，配伍活血化瘀類中藥組合成方，研成粉末，多以姜汁調勻外敷穴位。由桂枝15 g，細辛6 g，芥子 4 g，紅花10 g，紅參10 g，澤瀉10 g，鹿茸6 g共研細末，姜汁調勻成強心貼［12］，貼敷膻中、虛里、內關、心俞、厥陰俞、腎俞等穴位能改善心力衰竭的癥狀，提高患者的心功能狀況。中醫外治法治療心力衰竭療效顯著，值得臨床推廣使用。

2.3 調暢情志 從胡大一教授所倡導的“雙心醫學”以來，現代醫家越來越重視心血管疾病患者的心理疾病治療。中醫學早有“七情致病”學說，《類經·疾病類·情志九氣》記載“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心出發”。強調情志過激首先影響心神，心臟功能失調，從而出現心悸、失眠、健忘等心系疾病。情志致病與心血管疾病發生、發展、轉歸和預后有密切聯系。研究指出心理疏導結合常規藥物治療能夠有效抑制慢性心力衰竭患者神經內分泌的過度激活，逆轉心室重構，改善心功能［13］。因此，應把調暢情志貫穿于心血管疾病的預防和治療之中，達到“精神內守，病安從來”的目的。

日常生活中，囑患者應保持良好的生活習慣，規律與安定的生活可以讓人保持身心愉快，以愉悅的心情面對每一天。相關研究［14］發現中老年人群中長期規律鍛煉者發生高血壓的風險是未鍛煉者的0.53倍。推薦中老年人堅持長期規律鍛煉以預防心腦血管疾病的發生，也可使心情得到放松。出現焦慮抑郁者，臨床上多使用心理疏導和藥物兩種方法調暢情志。心理疏導的方法包括說理開導、親情療法、放松訓練、音樂療法、運動療法、吐納導引等，使患者“移情易性”。音樂療法因不受時間、場地的限制且療效顯著臨床上多推廣使用，有學者［15］選擇在子午流注時運用五行音樂療法治療AHF焦慮患者，可改善患者睡眠質量，減輕日間疲勞程度。藥物治療方面，中醫認為情志致病的病機主要為氣機郁滯導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養，臟腑陰陽氣血失調，氣痰瘀火，郁而為病。在情志病的治療方面，主張遵循國醫大師鄧鐵濤教授的五臟相關理念，肝郁氣滯者，調暢氣機可選用柴胡加龍骨牡蠣湯；郁久化熱耗傷心陰者，宜用天王補心丹合交泰丸補心滋陰、交通心腎，配伍龍膽草、大黃、生地黃、麥冬、玄參、白芍等清熱養陰；肝郁乘脾，脾失健運，氣血生化乏源者，宜用歸脾湯健脾補血養心；心脾氣虛兼痰濁擾神者，選用開心散益氣化痰，定神安志，人參、茯苓、菖蒲、遠志諸藥合用具有改善心功能和抗抑郁雙重作用，是治療雙心疾病的代表方。調暢情志，雙心同治是防治心血管疾病和改善其預后重要手段。

3 結語

總之，由于心力衰竭的發病率、病死率逐年增高，嚴重危害人們的健康，防治心力衰竭是我們當前面臨的一個難題。防治心力衰竭的根本在于未病先防和既病防變，減少有癥狀心力衰竭的發生。中醫“治未病”理論為心力衰竭的防治提供了理論依據，充分體現了中醫藥治療心力衰竭的優勢和特色。國醫大師鄧鐵濤說過，中醫“治未病”是醫學進步發展的最高追求，是醫學未來研究發展的主流，是超前的理論。我們應努力發揚中醫“治未病”理論的精神，將其運用于心衰乃至更多慢性疾病的防治，從而降低疾病的發病率、病死率及復發率，提高患者的生存質量，適應時代的需求。