發(fā)現(xiàn)和開展家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生研究

Michael D Fetters，Timothy C Guetterman（著），汪洋（譯），韓建軍，許巖麗，楊輝（審校）

我們將這期特刊獻(xiàn)給胸懷夢(mèng)想的家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生研究者。我們的讀者包括還在學(xué)習(xí)臨床照護(hù)技能的學(xué)生、住院醫(yī)生和研究員、在教學(xué)方面取得創(chuàng)新性進(jìn)展的臨床教育家及經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床診療專家，他們好奇心強(qiáng)，希望為家庭醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生科學(xué)做出貢獻(xiàn)。此外，我們認(rèn)為本特刊會(huì)吸引資深的研究者和教育者，使他們樂于與學(xué)習(xí)者分享知識(shí)。我們想要說明這一特刊能鼓勵(lì)和促使基層保健研究在全球基層保健中變得更加可及的原因。

1 欠缺家庭醫(yī)學(xué)研究，培養(yǎng)未來的領(lǐng)導(dǎo)者

雖然許多國(guó)家的家庭醫(yī)學(xué)剛剛起步，但是現(xiàn)代家庭醫(yī)學(xué)已在一些國(guó)家發(fā)展了五十多年［1］。剛剛起步的國(guó)家一開始通常會(huì)側(cè)重臨床照護(hù)和教育，參與研究或許較為罕見。但是，為使一門學(xué)科走向成功，家庭醫(yī)學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)者最終要認(rèn)識(shí)到進(jìn)行原創(chuàng)性研究在提升臨床診療內(nèi)涵、獲得學(xué)術(shù)界認(rèn)可方面的重要性。遺憾的是，全球家庭醫(yī)學(xué)學(xué)科仍缺乏關(guān)于原創(chuàng)性研究的統(tǒng)一和穩(wěn)定的流程。如在2018年家庭醫(yī)學(xué)教師協(xié)會(huì)（STFM，美國(guó)主要的家庭醫(yī)學(xué)組織之一，譯者注）會(huì)議上，Tammy Chang（Tammy Chang博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，STFM研究委員會(huì)委員之一，譯者注）和其他家庭醫(yī)學(xué)的領(lǐng)軍研究者舉行了一次全體會(huì)議，會(huì)議目標(biāo)在于鼓勵(lì)更多的家庭醫(yī)生克服困難并積極參與研究。現(xiàn)在，我們來回顧一下為何需要基層保健和社區(qū)衛(wèi)生專家進(jìn)行研究。

2 為何基層保健從業(yè)者應(yīng)該進(jìn)行研究？

鑒于工作環(huán)境和診療范圍的特殊性，基層保健從業(yè)者具有的專業(yè)知識(shí)和面臨的挑戰(zhàn)是獨(dú)特的。正如由WHITE等［2］研究者所闡述，GREEN等［3］研究者所確證，并在日本［4］，中國(guó)北京［5］和臺(tái)灣［6］等多個(gè)基層保健環(huán)境中所復(fù)現(xiàn)的一樣，醫(yī)療保健生態(tài)學(xué)已闡明了基層保健環(huán)境的獨(dú)特性。該研究展現(xiàn)了患者被轉(zhuǎn)送到其他專科機(jī)構(gòu)，如專科醫(yī)院和三級(jí)轉(zhuǎn)診中心后所出現(xiàn)的選擇偏倚。該研究最終證明通過擴(kuò)展教育問題，基層保健和門診照護(hù)場(chǎng)所的研究類型與專科醫(yī)院和三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的研究類型有系統(tǒng)性的差別。

2.1 選擇偏倚和胸痛 以基層保健或轉(zhuǎn)診照護(hù)機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)胸痛癥狀和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)為例，SOX等［7］對(duì)具有相似胸痛史的患者在兩種不同環(huán)境下的冠心病患病率進(jìn)行了研究。他們比較了高患病率人群——需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影而轉(zhuǎn)診的患者，和低患病率人群——來自“可隨時(shí)到訪”基層保健診所的患者的差異。在轉(zhuǎn)診至醫(yī)院接受動(dòng)脈造影檢查的381例患者中，73%患有冠心病，而在基層保健診所的289例患者中，只有8%患有冠心病。SOX等［7］研究證明，盡管有著類似的胸痛癥狀，但基層保健診所患者的冠心病患病率要低于三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的患者。

2.2 啟示 這個(gè)例子表明為何基層保健從業(yè)者需要有和心臟病醫(yī)生和其他專科醫(yī)生不同的思考。他們每天必須對(duì)不確定性有不同的容忍度。對(duì)胸痛患者的臨床推理在基層保健和學(xué)術(shù)中心有所不同。適用于基層保健的胸痛研究問題可能包含以下內(nèi)容：基層保健中最常見的胸痛原因是什么？有效確認(rèn)具有較高冠心病風(fēng)險(xiǎn)患者的決策準(zhǔn)則是什么？冠心病在基層保健中的非典型表現(xiàn)是什么？其他專科醫(yī)生進(jìn)行的研究可能不會(huì)考慮診療環(huán)境的差異，往往對(duì)基層保健從業(yè)者缺乏適用性。基層保健從業(yè)者需要進(jìn)行與其他醫(yī)生不同的研究。即基層保健從業(yè)者需要定義和參與對(duì)他們而言很重要的研究。

3 如何使基層保健的專業(yè)知識(shí)促進(jìn)相關(guān)研究的進(jìn)行？

很多研究問題出現(xiàn)于與基層保健相關(guān)的環(huán)境中。在世界各國(guó)的農(nóng)村、郊區(qū)和城市中都存在基于社區(qū)的照護(hù)。門診照護(hù)場(chǎng)所就是基層保健從業(yè)者的工作地點(diǎn)。在門診場(chǎng)所中，診療內(nèi)容主要涉及對(duì)常見病的處理。但是，處理常見病并不意味著疾病本身微不足道或容易解決。基層保健從業(yè)者照顧許多患有多種復(fù)雜疾病的患者。在很多國(guó)家，他們是提供預(yù)防服務(wù)的專家，因?yàn)檫@是基層保健診療的關(guān)鍵點(diǎn)。基層保健從業(yè)者提供廣泛的照護(hù)。事實(shí)上，家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)非常獨(dú)特，因?yàn)樗囵B(yǎng)了照護(hù)全年齡段的醫(yī)生。他們接受的培訓(xùn)包括孕前保健、分娩、新生兒、兒童、青少年、成年女性和男性、老年護(hù)理、以及臨終關(guān)懷。其他基層保健從業(yè)者也致力于為全年齡段的患者提供服務(wù)。

4 進(jìn)行研究的困難

許多主要的家庭醫(yī)學(xué)和基層保健部門成功地爭(zhēng)取了大量資金，并開展了前沿研究。盡管如此，大多數(shù)基層保健從業(yè)者仍在社區(qū)項(xiàng)目或機(jī)構(gòu)從事一線工作，很少有從事教學(xué)和開展家庭醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)條件。數(shù)量有限的研究基礎(chǔ)條件可以理解為，在培訓(xùn)或診療環(huán)境中具有原創(chuàng)性研究經(jīng)驗(yàn)的人非常少。這類環(huán)境的特點(diǎn)是基礎(chǔ)條件有限，例如，缺乏進(jìn)行數(shù)據(jù)收集的人力資源、有限的數(shù)據(jù)分析支持、以及缺少學(xué)術(shù)行業(yè)中經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師。

5 在資源有限的環(huán)境中進(jìn)行研究的挑戰(zhàn)

在這種研究基礎(chǔ)條件受限的環(huán)境中開展研究具有挑戰(zhàn)性。此外，有興趣在臨床診療中進(jìn)行研究的家庭醫(yī)生往往資源、時(shí)間或資金有限，無法開展大型項(xiàng)目。在研究基礎(chǔ)條件受限的環(huán)境中，因?yàn)槿狈χ苯印⒁锥⒖捎糜谘芯炕蛟u(píng)估常見問題的方法學(xué)參考資料，研究的愿望可能會(huì)受到阻礙。因此，除了世界上總體比例較少的家庭醫(yī)學(xué)/全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)部門，對(duì)于其他從業(yè)者來說，一個(gè)關(guān)鍵問題便是如何通過可用的參考資料，來支持青年教師、研究員、住院醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生，甚至是缺乏經(jīng)驗(yàn)的研究教師進(jìn)行研究。

6 本期特刊將分享如何在研究基礎(chǔ)條件受限的環(huán)境中為胸懷夢(mèng)想的研究者提供支持

我們組織了一群使用過獨(dú)特方法、經(jīng)驗(yàn)豐富的研究人員、教育家和臨床醫(yī)生編寫本期特刊。對(duì)于每一篇文章，作者都提供了關(guān)于特定方法及其應(yīng)用的簡(jiǎn)短陳述。作者還選擇了一個(gè)或多個(gè)已發(fā)表的研究或評(píng)估報(bào)告作為例子，來說明其關(guān)鍵特征。在每篇文章中，作者提供了進(jìn)行研究的具體步驟。最后，作者描述了潛在的局限性和其他的拓展資源。

7 特刊的詳細(xì)內(nèi)容

本期特刊首先討論如何將日常臨床診療中的活動(dòng)轉(zhuǎn)化為研究的5個(gè)步驟：觀察、詢問、反思、探索和定義，從而開始進(jìn)行家庭醫(yī)學(xué)研究。在這篇論文中，VENTRES（William Ventres博士，阿肯色醫(yī)學(xué)科學(xué)大學(xué)家庭和預(yù)防醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和 WHITESIDE-MANSELL［8］（Leanne Whiteside-Mansell博士，阿肯色醫(yī)學(xué)科學(xué)大學(xué)家庭和預(yù)防醫(yī)學(xué)系教授，譯者注）闡述了在電子病歷記錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行基于診療的研究的步驟和相關(guān)問題。然后，F(xiàn)ETTERS［9］（Michael D Fetters博士，本期特刊主編之一，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系教授，譯者注）提出了一個(gè)流程，幫助有抱負(fù)的研究人員從感興趣的一般主題出發(fā)，然后選擇各種本期特刊中的研究方法。接下來，CRESWELL（John W Creswell博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系教授，譯者注）和HIROSE［10］（Mariko Hirose博士，關(guān)西學(xué)院大學(xué)心理科學(xué)研究生部研究助理，譯者注）對(duì)結(jié)合定性和定量數(shù)據(jù)的混合方法研究進(jìn)行了介紹。他們通過對(duì)一項(xiàng)關(guān)于評(píng)估住院醫(yī)師溝通和跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的研究范例的調(diào)查和討論，闡明了混合方法研究的6個(gè)步驟。DEJONCKHEERE（Melissa DeJonckheere博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和VAUGHN［11］（Lisa M Vaughn博士，辛辛那提大學(xué)兒童醫(yī)學(xué)中心教授，譯者注）為基層保健研究中的半結(jié)構(gòu)化訪談提供了實(shí)用指導(dǎo)。為平衡與受訪者的關(guān)系和方法論的嚴(yán)謹(jǐn)性，他們指出了所需的11項(xiàng)技能。

接下來的4篇論文為基層保健中特定類型的研究指出了操作步驟。 SCHNEIDERHAN（Jill Schneiderhan博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）、GUETTERMAN（Timothy C Guetterman博士，本期特刊主編之一，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和DOBSON［12］（Margaret L Dobson博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）指出了一個(gè)常見問題：開發(fā)和評(píng)估醫(yī)學(xué)教育課程的必要性。URSU（Allison N. Ursu博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）、GREENBERG（Grant Greenberg博士，理海谷健康網(wǎng)絡(luò)家庭醫(yī)學(xué)部主任，譯者注）和 MCKEE［13］（Michael M. McKee博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）以改善衣原體篩查率的項(xiàng)目為例，通過規(guī)劃-運(yùn)行-查核-行動(dòng)的模型來闡明了進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒁匝芯繛閷?dǎo)向的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的步驟。接下來，ENGELMAN（Alina Engelman博士，加利福尼亞州立大學(xué)健康科學(xué)系助理教授，譯者注）、CASE（Ben Case，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系，譯者注）、MEEKS（Lisa M. Meeks博士，密歇根大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系助理教授，譯者注）和FETTERS［14］介紹了進(jìn)行健康政策研究的步驟，這可能由臨床護(hù)理中的日常困境而引起。 FàBREGUES（Sergi Fàbregues博士，加泰羅尼亞開放大學(xué)心理學(xué)與教育系助理教授）和FETTERS［15］討論和闡明了案例研究作為基層保健研究中一種有用的方法，可以在自然環(huán)境中使用多種方法深入檢查現(xiàn)象、課程或臨床項(xiàng)目，以確保獲取背景。

最后兩篇文章討論了分析方法。GUETTERMAN［16］概述了定量研究中使用的基本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以及確保嚴(yán)謹(jǐn)分析的10個(gè)步驟。然后，BABCHUK［17］（Wayne A. Babchuk博士，內(nèi)布拉斯加大學(xué)林肯分校教育心理學(xué)系助理教授，譯者注）提供了定性分析的基本原理和歷史，并通過對(duì)少數(shù)民族健康差異研究的數(shù)據(jù)分析案例，提供了一個(gè)由10個(gè)步驟組成的方法。

8 結(jié)論

在這些論文中，我們根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，提供策略和活動(dòng)，讓住院醫(yī)生、研究員和臨床醫(yī)生參與研究和評(píng)估項(xiàng)目。我們希望這個(gè)特刊能作為簡(jiǎn)明、在線和開放獲取的資源，幫助大家將項(xiàng)目構(gòu)想升華為值得研究的問題或評(píng)估策略。我們期待看到您在Family Medicine and Community Health上發(fā)表的原創(chuàng)性研究和評(píng)估文章。