分級診療制度下我國亞專長全科醫生的發展及國外啟示

劉穎，任菁菁

《2018年政府工作報告》和《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中強調了全科醫生隊伍建設在推進分級診療和家庭醫生簽約服務中的重要性［1-2］。加強對在崗人員全科醫學知識的培訓和普及，提升亞專科服務能力，培養全有所專的基層全科醫生，對于推動分級診療和家庭醫生簽約、緩解大醫院醫療負荷、改善患者就醫體驗、提高人民群眾健康水平等具有重要意義。亞專長全科醫生（general practitioners with special interests，GPwSI）是指具備一定全科醫療實踐經驗的全科醫生，在自主興趣選擇和所在醫療衛生機構分工統籌基礎上，確定某項專長發展方向（如頭痛、癡呆、運動醫學等），經規范化培訓達到相當專業水平，以實現全科醫生“既全又專”的崗位勝任力目標［3-5］。國外的經驗證明GPwSI的發展有利于降低綜合性醫院醫療服務的花費，縮短患者就醫等候時間，優化醫療資源配置，使得全科醫生和專科醫師之間的聯絡更加暢通，從而更加有利于分級診療制度的發展［6-7］。本文將對分級診療制度下我國GPwSI發展的前景進行探討，分析國外GPwSI發展所面臨的問題，并提出了對應的策略和建議，以期為今后我國GPwSI的發展提供參考。

1 分級診療制度下我國GPwSI發展的優勢和前景

1.1 政策環境利好 《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）和2016-10-25中共中央 國務院印發并實施的《“健康中國2030”規劃綱要》中均強調要建立適宜我國特色的分級診療模式，基層普遍具備居民健康“守門人”的能力［8-9］。分級診療制度的設計在于強基層，強基層的核心在于加強基層醫療人才隊伍建設，包括引進人才、培養人才和穩定人才隊伍。自2011年國務院提出建立全科醫生制度以來，政府投入不斷加大，全科人才培養越來越受重視并逐步規范。在前期多側重于基礎培訓，比如全科住院醫師規范化培訓、全科轉崗醫師培訓，旨在增加全科醫生隊伍數量。2018年1月國務院辦公廳發布的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）強調關于全科人才深層次的發展，包括繼續教育和亞專長發展等［2］。國家的一系列政策出臺為GPwSI的發展帶來了新的機遇［1-2，8-9］。

1.2 民眾需求多元化 隨著民眾生活水平的提高，對醫療服務有了更高的需求，個性化、定期化醫療服務需求不斷增加。分級診療自推行以來效果不佳，其中很大原因是患者對基層醫療衛生機構衛生技術人員的能力不信任［10］。GPwSI的發展一方面可以使民眾的大部分需求在初級保健中解決，提高初級保健的質量，改善全科醫生職業發展前景，增強其職業滿意度，從而緩解專科就醫問題（如等待時間長、就診時間短、健教時間不足等），有利于提高服務的患者滿意度；另一方面可以緩沖全科醫生和專科醫師之間的知識差距，避免不恰當的轉診、非必要的醫院預約，從而減少患者就診等待時間、減輕醫患矛盾。

1.3 專業土壤正在悄然改變 在當前家庭醫生簽約、醫養護和全科轉崗培訓等大環境下，已經涌現出了一批非正規軍的GPwSI，部分是基于單位組織規劃，部分是全科醫生在自身實踐中對經常遇到的問題進行自我鉆研、進修、培訓發展而來，部分本身是專科醫師，經過轉崗培訓成為有自身特長的全科醫生。近年來各類“醫生集團”“私營診所”涌現，對于有特長的全科醫生需求量日益增加［11-12］。

2 國外（英國、澳大利亞）GPwSI發展過程中遇到的問題

目前關于GPwSI發展的報道主要來自英國和澳大利亞，在其發展的過程中，遇到過的眾多問題，正是我國處于GPwSI起步階段可能會面臨的問題。

2.1 GPwSI在醫療體系中的角色定位 在開展GPwSI之初，關于如何定位GPwSI在整個醫療體系中的角色（專家還是技術人員?），在英國、澳大利亞曾引發很多爭論［13］。對于專科醫師來說，GPwSI與一般的全科醫生有什么樣的區別，如何與他們開展工作銜接；對于一般全科醫生來說，應當如何轉診（尤其是如果一個區域有多個GPwSI時）；對于患者來說，選擇GPwSI還是專科醫師，是自愿選擇，還是強制執行；對于GPwSI來說，他們與二級保健有多少的整合度，誰為GPwSI服務提供臨床協調和總體責任，他們的診所應當設置在哪里，以及營業時間（平時還是周末），此外，發展專長，會不會造成他們過度專注于特長，因而忽略了全科醫療服務［14-15］。

2.2 GPwSI布局范圍和資質認證 人才培養需要大量的時間和金錢成本。在培訓之初，首先，GPwSI和普通全科醫生的職能區別，GPwSI 服務需求，如何布局以便保證醫療服務供給的公平性和可及性是最大的問題。第二，如何規范認證內容，培訓形式和內容也是重要問題。在最初開展GPwSI培訓時，英國是由醫院專家組織5～8 d的額外工作坊形式的培訓；后來調整為每周1 d，持續1年的業余培訓［16］。盡管其形式內容在不斷改善，仍尚存一系列問題，比如部分長期實踐具有相關亞專長的全科醫生抱怨：我們已經有多年處理相關專科問題的經驗，應有更加人性化的培訓或認證形式。此外，部分新方向，如申請GPwSI需要哪些技能，經歷什么樣的培訓，如何有效進行資質認證，確保服務質量、保持其專業服務持續發展的機制也需要不斷探討［17］。

2.3 GPwSI團隊建設 GPwSI發展的同時，需要保證其整個團隊的完整，才能使其有效融入整個醫療服務體系之中。GPwSI所需要的團隊比一般的全科醫生要更加專業，比如有糖尿病專長的GPwSI，需要糖尿病特長的護士、營養師等的協助。每種特長的GPwSI需要組建怎樣的團隊，每個團隊成員在其中的工作職責也是其發展中的重要問題之一。

2.4 GPwSI服務質量審核和績效機制 與我國不一樣，在英國和澳大利亞，全科醫生本身并不屬于具體的單位，一般都是與政府簽訂具體的服務協議，包含具體的服務內容。GPwSI發展過程中，不可避免遇到的問題就是應該如何制定協議和質量標準，其開展醫療服務的標準或是臨床路徑應該如何制定。面對的具體問題包括如果其患者需要轉診給專科醫師是由其直接轉診還是由全科醫生轉診，在這個過程中患者花費的等待時間是否需要建立補償機制；在質量審核中，具體需要哪些數據來監測候診時間、過程和結果；如何確保其恰當地給予醫療服務和轉診，如何檢測其提供的服務是否飽和等等一系列問題。

3 對我國發展GPwSI的啟示及策略建議

GPwSI的發展并不是簡單的人才培養，其面臨的是如何將其醫療服務融入整個現有的醫療服務體系，使其更加高效地運轉。因此，對我國開展GPwSI有以下啟示和建議：

3.1 合理定位GPwSI在醫療體系中的角色 GPwSI的定位應是架起初級保健和二、三級保健的橋梁，填補其服務中的不足，為初級保健服務提供建議和支持，必要時轉診聯絡二、三級保健服務［6-7］。在開展和布局GPwSI服務時，應當根據當地現有醫療服務情況和民眾醫療服務的實際需求，合理布局，通過GPwSI的開展，提高初級保健中醫療服務質量，減輕專科門診壓力，減少專科門診等待的時間，將專科門診的時間騰出給更加需要他們的復雜情況患者，最終實現優化醫療體系、降低整個社會醫療負擔的目的。

3.2 多元化形式培養，嚴格把控資質認證 當前，在我國有眾多形式的全科培訓（崗位培訓、轉崗培訓、骨干師資培訓、規范化培訓、繼續教育培訓等），其中部分內容重復，形式單一，培訓效果未達到預期，但考慮到各類管理要求或是晉升需求，相關培訓與學習必不可少，與此同時造成其現有崗位人員緊缺等問題。如何才能保證培訓效果，使其適用于其所在崗位，并能夠不斷地保持其先進性，是需要不斷思考和探索的問題。GPwSI的培養應當避免既往的過于形式化的培訓，當以“崗位適用性”為主導，“寬進嚴出”，可納入來自各種渠道的合格全科醫生，在崗培訓形式可多樣（短期集中培訓、間斷長期培訓），但出口需一致，考核需嚴格，培訓完成后需動態監測其后期能力和在崗作用，并定期進行資格再認證。

3.3 多方位推動GPwSI團隊建設 任何一項服務，不是一個人或一類人就可以完美提供的。正如全科醫生開展醫療服務需要團隊共同完成一樣，GPwSI提供的醫療服務有效開展離不開團隊的構建。建議在進行GPwSI培訓的同時，也應注意通過各個層面的努力，招納和培養對應服務內容的其他人才。

3.4 建立長期追蹤評價GPwSI服務的體系機制 在英國、澳大利亞，全科醫生、GPwSI和專科醫師提供各項服務的診療費用有較大的等級空間，因此，無論是政府角度還是患者角度，能夠清晰地認識到其帶來的優勢。而在我國，不同級別醫院（社區和專科醫院），不同醫生間（全科醫生和專科醫師）醫療診費差距小，未能體現不同級別醫生價值，且未建立有效的全科首診制度，患者自主性大，因此，如何對GPwSI發展所帶來的益處進行真實的評估應與國外不同。我國應根據自身特點，建立起適宜于國內現有體制的長期追蹤評價機制。

綜上所述，在我國分級診療制度不斷推進完善的大環境下，GPwSI的發展是適應政策環境和人才發展所需。但GPwSI的發展，不是單純的人才培養或全科醫生個人能力的提升，伴隨著的是整個團隊建設和現有醫療服務體系的更新完善，如何準確定位、合理布局保證其良性發展，有待我們今后進一步的探索研究。

作者貢獻：劉穎進行文獻/資料收集，撰寫論文，進行論文的修訂；任菁菁負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。