急性喉梗阻時應用環甲膜切開或氣管切開術的體會

錢 迪 敬光懷 陳翠霞 鄭偉昌 湯國棟 黃俊煊

（深圳市龍華區人民醫院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518109）

急性喉梗阻系因喉部或鄰近組織的病變致喉腔急性變窄或梗阻導致呼吸困難。環甲膜切開術是解除呼吸道梗阻、改善通氣、搶救患者的最簡單、最快捷、最有效的方式。對于不適宜行環甲膜切開的患者，需行緊急氣管切開術。 現就我院13例行環甲膜切開或緊急氣管切開術的急性喉梗阻患者報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2017年4月至2018年12月，我院急診救治各種原因的急性上呼吸道梗阻患者13例，其中行緊急環甲膜切開術4例，行緊急氣管切開術9例。男12例，女1例，年齡2～56歲，平均年齡32.5歲。患者情況包括：急性會厭炎2例、會厭囊腫感染1例、聲門型喉癌2例（其中喉癌復發1例）、腦出血患者嘔吐物反流堵塞氣道1例、縱隔肉瘤1例、扁桃體肉瘤1例、甲狀腺術后氣管塌陷1例、兒童過敏性喉頭水腫1例、幼兒上呼吸道燒傷1例、破傷風感染1例、頸部巨大膿腫1例。

1.2 緊急環甲膜切開術手術方法：患者平臥，墊肩，消毒局部麻醉后（昏迷患者可不麻醉），用尖刀沿環狀軟骨上緣橫形切開皮膚（2 cm左右）、皮下組織及環甲膜，立即用中號彎血管鉗或刀柄伸入并撐開切口，隨即插入氣管套管。手術中應避免損傷環狀軟骨及環甲動脈，以免引起喉狹窄及出血。待病情穩定后24～48 h內，或拔出套管縫合或行正規氣管切開術，因為套管放置超過24 h有形成喉狹窄之可能[1]。

1.3 緊急氣管切開術手術方法：患者危重，需簡化手術步驟，可不予消毒、麻醉及止血，于環狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上，直接切開皮膚至肌層，快速分離頸前帶狀肌層達氣管前筋膜，暴露氣管，切開氣管、撐開氣管，置氣管套管，開放氣道后再行止血等處理。

2 結 果

本組13例患者中，治愈出院12例，死亡1例。術中的并發癥包括：出血較多需要結扎止血；需要處理甲狀腺峽部；氣管套管不能正確及時地插入等。術后隨訪3～6個月，發現喉狹窄1例。

3 討 論

急性喉梗阻是臨床的一種急癥，以吸氣性呼吸困難為主要表現，可在發病幾小時或幾分鐘內引起窒息而危及生命。當急性喉阻塞患者因嚴重呼吸困難出現煩躁不安、發紺、昏迷、瀕于窒息狀態時，應立即快速開放氣道，解除呼吸道梗阻。此時，對病情的準確判斷、手術適應證的掌握及醫務人員的密切配合，關系到患者的存亡。筆者深有體會。

3.1 喉梗阻程度判斷：遇到窒息或者呼吸困難的患者時，能否及時作出正確地判斷并且當機立斷做出緊急環甲膜切開或氣管切開術的決定，這是不容易的。所謂正確地判斷，就是病情要符合手術適應證，而且插管和常規氣管切開術均來不及，就要迅速做出決定。其中1例螨蟲過敏致喉水腫患兒，6歲，送來時已經大小便失禁、意識不清，面罩給氧血氧維持在80%左右，會厭及咽喉黏膜嚴重水腫無法插管，但家屬表示之前3次喉梗阻，藥物治療均緩解，拒絕本次行氣管切開。此時，一位醫師對其家屬講清病情危重及預后，一位醫師快速準備好氣切物品，行緊急氣管切開后挽救了患兒的生命。另外1例燒傷患兒，2歲，送來時已燒傷后24 h，頸部水腫明顯，電解質紊亂，意識不清，行氣管切開后仍沒有搶救過來。

3.2 手術適應證選擇

3.2.1 緊急環甲膜切開術：是在十分危急又缺乏氣管切開術器械時搶救患者生命時采用的一種術式[2]，其主要適應證是：①各種原因所致的急性喉阻塞合并Ⅳ度呼吸困難，10 min內無法完成氣管切開者； ②肥胖、頸部短粗、頸椎病變或頸椎外傷者；③甲狀腺肥大及合并多種疾病者；④血氧飽和度＜50%，病性垂危者；⑤基層醫院、現場救治、夜間急診醫師無配套者；⑥估計短時間內呼吸道梗阻即可解除者。與氣管切開相比，環甲膜切開具有快速、易操作、易掌握、并發癥少[3]、對器械要求不高等優勢，但其不應成為一種常規手術，尤其是十二歲以前的兒童，在可能的情況下，氣管切開術仍是首選。本研究中有4例行緊急環甲膜切開術，1例急性會厭炎患者突然窒息倒地，頸部短租肥胖；1例急性會厭炎患者突然窒息倒地，只有一名醫師在場，行環甲膜切開簡單易行；1例喉癌術后復發Ⅳ度呼吸困難，喉部、頸部解剖標志不清；1例甲狀腺癌術后氣管塌陷。

環甲膜切開術的并發癥主要是喉狹窄和聲門下水腫。其中第1例術后出現聲嘶，喉鏡見喉狹窄，考慮術中對環狀軟骨的損傷或術后繼發感染所致[4]。

3.2.2 緊急氣管切開術：適用于窒息患者以及在常規氣管切開術中呼吸突然停止的患者。此外凡是一時無法查明原因的呼吸驟停者也應作緊急氣管切開術或作氣管內插管。在張口受限或頸部強直的患者，經口插管法有困難時行緊急氣管切開，如本研究中的1例破傷風感染患者，牙關緊閉，無法插管，血氧50%左右，因長期吸毒人很消瘦，也很容易行氣管切開。

3.3 喉梗阻病因：引起喉阻塞的常見原因有炎癥、腫瘤、外傷、異物及雙側聲帶麻痹等，有些除了局部病因外，還可能合并全身其他系統疾病引起呼吸困難及窒息的可能，所以在診治中，要仔細詢問病史，完善檢查，并密切觀察病情。

本研究中有1例患者，23歲，到耳鼻喉科門診時呼吸困難，唇色發紺，隨即昏倒在地，立即給予吸痰吸氧，開通靜脈通道等呼吸困難無緩解，神志不清，喉鏡見會厭水腫，立即行緊急氣管切開術，但患者術后傷口一直少量滲血，在吸痰時不斷有新鮮血性液，胸片檢查示：縱隔稍增大，從而行胸部CT檢查才發現縱膈病變，進一步診斷是原發性縱隔髓系肉瘤。該病例是縱隔腫瘤壓迫雙側喉返神經致不完全麻痹，加上喉部炎性水腫，引起患者窒息，當然也不能排除腫瘤壓迫導致靜脈回流障礙進而壓迫氣管誘發或加重窒息。通過此病例，告訴我們在疾病的診治過程中，要有整體觀念，摒除思維的慣性，需全面、縝密的思考結合細心觀察、合理的推斷才能夠得到準確的診治。

3.4 人員訓練及配合：環甲膜切開術和緊急氣管切開術是一種實用的救治生命的方法，對于搶救急性喉阻塞患者具有重大意義，應該像心肺復蘇一樣引起臨床醫師的重視，制定規范的操作程序和器械配置，應對所有醫護人員尤其是重癥醫學科醫師、急診值班醫師和耳鼻喉科醫師進行規范化培訓，以免遇到搶救時手忙腳亂，這對挽救生命和避免手術并發癥有重要意義。

環甲膜切開術和緊急氣管切開術對于搶救急性喉梗阻患者的意義重大，關鍵是把握好手術適應證和選擇好手術時機，保持沉著冷靜、當機立斷，就會給患者帶來生機。