靳鋒主任醫(yī)師治療腎性血尿的經(jīng)驗(yàn)淺析

黃小娜 靳 鋒

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

血尿是指尿液中紅細(xì)胞數(shù)異常增多，包括鏡下血尿和肉眼血尿；而95%～98%血尿由泌尿系統(tǒng)疾病引起，若病情控制不佳，最終可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，故應(yīng)重視腎性血尿的治療；現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外多將腎性血尿來(lái)源分為腎小球性和非腎小球性血尿兩大類[1]。吾師靳鋒主任醫(yī)師是甘肅省著名腎病中醫(yī)專家，在近30年的臨床工作中對(duì)分期辨治腎性血尿頗有體會(huì)，筆者有幸隨師臨診，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腎性血尿在中醫(yī)文獻(xiàn)中稱為“尿血”、“溺血”。導(dǎo)師認(rèn)為一切血證無(wú)外乎“動(dòng)”與“損”，如《景岳全書?血證》中說(shuō)：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，損則為病。”“動(dòng)”即風(fēng)熱外邪化熱下迫，濕熱下擾，瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)；“損”即脾氣虧虛、脾不統(tǒng)血，腎氣不足。故導(dǎo)師總結(jié)其病機(jī)為風(fēng)邪、濕熱、瘀血、氣虛、陽(yáng)虛，多與肺脾腎相關(guān)，病位在腎與膀胱。

2 分期辨證

導(dǎo)師根據(jù)其病因病機(jī)、病情進(jìn)展趨勢(shì)，按早期、中期、后期進(jìn)行分型論治。

2.1 早期易感外邪，證型以風(fēng)邪襲肺型、濕熱下擾型多見。

2.1.1 風(fēng)邪襲肺：《諸病源候論?小便血候》中記載：“熱病七日八日，脈微小，病者溲血。”指出風(fēng)邪外襲，首先犯肺，久則表邪內(nèi)郁化熱，邪熱下迫，灼傷血絡(luò)。再者足少陰腎經(jīng)入肺中、循喉嚨、挾舌本，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)相表里，風(fēng)邪外感，則循經(jīng)傷及腎絡(luò)而出血。腎性血尿病因不外乎外感、勞倦、飲食、情志，而導(dǎo)師認(rèn)為外感為首，注意早期防護(hù)，若風(fēng)寒外感，藥用麻黃、防風(fēng)、羌活、紫蘇葉等宣肺解表；若伴有咽喉腫痛，加金銀花、連翹、桔梗等清熱解表；若咳嗽、痰白，加紫菀、款冬花、紫蘇子、白前、苦杏仁、百部止咳化痰。

2.1.2 濕熱下擾：《素問?氣厥論篇第三十七》云：“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”再者李用梓在《證治匯補(bǔ)?溺血》中說(shuō)：“胞移熱于膀胱則溺血，是溺血未有不本于熱者，但有各臟虛實(shí)之不同耳。”[2]《金匱要略》中也指出：“熱在下焦者，尿血”，都指出尿血與多種臟腑有關(guān)，但本于熱邪。即脾臟虧虛，或嗜食肥甘厚味致使脾運(yùn)失常，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，下傳水府；或外邪侵襲，日久郁熱，表邪入里；都可致使?jié)駸嶂跋聜鳎M(jìn)而灼傷脈絡(luò)，而導(dǎo)致血尿。導(dǎo)師指出因濕熱之邪下傳，則此型多有小便頻數(shù)、短澀，且濕熱壅滯，多有腹脹，腎臟與膀胱相表里，且腰為腎之府，則也會(huì)有腰酸腰痛的表現(xiàn)。故藥用茜草、炮姜、蒲黃、藕節(jié)炭、側(cè)柏葉、白茅根、小薊以清熱利濕、涼血止血；日久蘊(yùn)毒用紅藤、敗醬草、黃柏以清熱解毒消癰；導(dǎo)師認(rèn)為白芷為植物中的麝香，若腹脹多用白芷，另加川芎、香附、烏藥、小茴香、枳殼以理氣；若小便頻數(shù)，加車前草、大腹皮、茯苓以利尿；若有結(jié)石生成，加海金沙、金錢草以排石；此型導(dǎo)師多用當(dāng)歸、桔梗有化瘀排膿之效。此外，導(dǎo)師多加桂枝、淫羊藿、干姜以溫通腎陽(yáng)，助膀胱氣化的恢復(fù)。

2.2 中期易虛，證型以脾氣虧虛型、腎氣不固型多見。

2.2.1 脾氣虧虛：《靈樞?決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，此外《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”[3]都指出脾胃為生化水谷精微之本，血即精微物質(zhì)，脾主統(tǒng)血，故脾虛，則精微化生、布散失常，即血液生成減少。《金匱要略》中說(shuō)：“五臟六腑之血，全賴脾之統(tǒng)攝。”故脾虛，致使統(tǒng)血失常，血不尋經(jīng)，則尿血。導(dǎo)師指出藥用為達(dá)補(bǔ)而不滯之效，多重用黃芪補(bǔ)氣，常用量為30 g，所謂有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固，若氣虛乏力較重者，可少佐黨參；用白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、甘草以健脾；用當(dāng)歸、熟地黃以養(yǎng)血；用炮姜、仙鶴草以治標(biāo)止血。

2.2.2 腎氣不固：在《丹溪手鏡?溺血》中提到：“溺血，熱也，又因房勞過度，憂思?xì)饨Y(jié)，心腎不交。”且沈金鰲在《雜病源流犀燭?五淋二濁源流》中說(shuō)：“尿血，溺病也，其原由于腎虛。”[4]說(shuō)明尿血的關(guān)鍵是腎臟虧虛，腎失封藏。導(dǎo)師指出此型多易發(fā)展為腎陽(yáng)虛，故多溫陽(yáng)之品。藥用菟絲子、鎖陽(yáng)、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)；腎虛腰痛加牛膝、續(xù)斷、杜仲以補(bǔ)腎強(qiáng)腰壯骨；腎虛尿頻加覆盆子、金櫻子、烏藥以固精縮尿；此外，多用桂枝、香附、小茴香、干姜溫經(jīng)散寒。

2.3 后期多瘀，證型以瘀血阻絡(luò)型多見。瘀血阻絡(luò)：王清任曾指出：“元?dú)饧刺摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，即久病多瘀，腎臟疾病多遷延難愈，故后期多致瘀，瘀阻脈絡(luò)而致尿血。導(dǎo)師認(rèn)為因腎性血尿的難愈的特性，故應(yīng)提早活血化瘀。藥用紅花、莪術(shù)、三棱、牛膝以活血化瘀；瘀阻脈絡(luò)，經(jīng)氣不利，故佐以枳殼、川芎、香附以理氣；導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)少用涼血之品，以防止過涼致瘀。故慎用茜草、旱蓮草、小薊等涼血之品。之外因腎病難愈，導(dǎo)師腎病多注重護(hù)胃，用白豆蔻、陳皮除濕化痰。

3 典型病例

患者女性，43歲，初診日期：2018年3月14日。

尿頻、尿澀、尿痛3月余，加中1周。患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿澀、尿痛，小便不暢，患者未予重視，未行特殊診療；近1周上述癥狀加重，且血色鮮紅，伴有少腹部脹痛，腰酸困，舌紅苔黃，脈數(shù)。遂來(lái)我科門診，查尿常規(guī)示：潛血（+++）、白細(xì)胞（++）。西醫(yī)診斷為：泌尿系感染。中醫(yī)診斷為：尿血 濕熱下擾型。藥用大血藤30 g、敗醬草20 g、白茅根20 g、車前草20 g、大腹皮15 g、當(dāng)歸20 g、桔梗20 g、黃柏20 g、白芷10 g、川芎10 g、仙鶴草30 g、茜草10 g。7付，每日1劑，早晚分服。西藥給予左氧氟沙星膠囊 2粒 po bid。7天后患者尿頻、尿澀、尿痛明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)肉眼血尿，偶伴有少腹脹痛，仍有腰酸困，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血（++）、白細(xì)胞（+）。停服左氧氟沙星膠囊，中藥給予大血藤20 g、敗醬草15 g、白茅根15 g、車前草15 g、大腹皮10 g、牛膝10 g、杜仲20 g、黃柏10 g、桂枝30 g、淫羊藿20 g、白芷20 g、川芎10 g、仙鶴草30 g、炮姜30 g。7付，每日1劑，早晚分服。7 d后患者病情平穩(wěn)，諸癥消失。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血（-）、白細(xì)胞（-）。