《傷寒論》“家”病理體質與當代體質學說之比較?

卞 鏑

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

當代體質說和《傷寒論》“家”病理體質均與《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)的體質理論相關。當代體質說是在《內經》體質理論的基礎上結合當代人的身體特點而構建的，其形成既決定于先天稟賦(包括遺傳因素)，又與后天調養失當有關，對養生借鑒意義較大。而《傷寒論》“家”相關的病理體質是張仲景在長期臨床實踐中不斷摸索總結而逐漸形成的，由于其形成是以宿疾為依據，因此具有顯著的個體差異性和較強的臨床實用價值。

1 《內經》體質概況

“體質”一詞雖始于清代，但早在《內經》中就有豐富的與體質相關的內容記載。如在《內經》中提到：“是人者，素腎氣盛”“此人者質壯”(《素問·逆調論篇》《素問·厥論篇》)。其中出現的“素”“質”的含義均與體質相關，是體質學說的萌芽。中醫稱健康人為平人，用平和質來表示人體陰陽相對平衡的正常狀態亦始于《內經》，在《素問·至真要大論篇》中提到：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”

1.1 《內經》體質劃分

《內經》關于體質劃分的描述內容很多，《靈樞·通天》等根據人體陰氣與陽氣的多寡和盛衰不同，將人分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平5種體質類型。在《靈樞·逆順肥瘦》《靈樞·衛氣失常》《靈樞·壽夭剛柔》以及《靈樞·論勇》等多篇中分別依據人的生理形態和功能特征將人劃分為肥人、瘦人、壯人，并進一步將肥人劃分為膏人、脂人、肉人。同時根據人的心理和行為特征分別將人分成“剛、柔”和“勇、怯”等體質類型。《素問·血氣形志篇》將體質又分為5種形志特征，即形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形樂志苦、形數驚恐5種體質類型。此外，《靈樞·本臟》根據內臟的解剖形態、位置、堅脆等進行了較為詳細的分類。

1.2 《內經》體質易感性

《內經》中同時也記載了不同體質由于受先后天的影響，對某些致病因素具有較強的易感性。如《靈樞·五變》中提到由于人的皮膚腠理肌肉五臟的強弱不同，而易患“風厥”“癉病”“痹病”“積聚”等。《素問·風論篇》記載，由于人之虛實不同，同樣是風邪傷人，“或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為癘風，或為偏枯，或為風也，其病各異，其名不同”。此外，肥人與瘦人同時感受風邪，若風入陽明，肥胖之人就可表現為“熱中”“目黃”，消瘦之人則表現為“寒中而泣出”等。這些描述對后世中醫臨床根據病人體質易感性作出準確辨證以及處方用藥借鑒意義較大。

2 當代體質說

當代體質劃分最具代表性的是王琦教授根據陰陽、氣血、津液的偏頗失衡為命名依據提出的9種體質說，除了平和質，其余8種偏頗體質包括氣虛質、氣郁質、血瘀質、痰濕質、濕熱質、陰虛質、陽虛質、特稟質(中醫體質學, 2005:79)。一般認為這種體質分類既能反映人體臟腑經絡氣血陰陽的差異性和特殊性，又能說明各種體質所具有的相對穩定性，而且這些偏頗體質可以通過不斷地調節改善，在一定范圍內趨于動態的陰陽平衡，這為根據體質學說進行養生保健預防疾病提供了理論依據，具有一定的現實意義。

由于體質是受先后天因素影響而逐漸形成的，尤其是個體的先天稟賦不同、性別年齡差異、地域生活環境及飲食習慣不同等，決定了個體體質具有千差萬別的復雜性，尤其是單一體質的人非常少，每個個體多為虛實夾雜的綜合體質。如氣虛兼夾痰濕，陽虛兼夾痰濕、血瘀，陰虛兼夾濕熱，氣陽兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛、氣郁兼夾血瘀、痰濕、氣虛，氣虛兼夾特稟體質等均可同時出現，形成較為復雜的綜合體質。由于這種復雜體質仍處于亞健康狀態，針對其建立養生方案還是切實可行的，但是對于這種復雜體質未來易感疾病的判斷還具有非常大的不確定性，較難建立兼夾體質與某些疾病的直接對應關系，因此當代體質學說對中醫臨床疾病的診斷、辨證和治療的指導意義不大，臨床應用性、實踐性有待于進一步的研究和完善。

3 《傷寒雜病論》的生理病理體質

3.1 《傷寒雜病論》的生理體質

張仲景有關陰陽相對平衡的平和質記載出現于《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》：“五臟元真通暢，人即安和”，強調體質平和，臟腑機能協調，抗病能力正常，是防御疾病的保證。即使患病，由于機體體質平和自我修復能力強，可使“津液和”“胃氣和”“陽氣回”，易于陰陽自和而“自愈”“欲愈”“欲解”“自解”等。正如《傷寒論》58條提到的：“凡病，若發汗，若吐若下……陰陽自和者，必自愈”，說明平素體質平和對于防病愈病是非常重要的。

而《傷寒論》中有關體質劃分最公認的觀點是首辨陰陽。如第7條：“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也。”此處“陰”和“陽”在某種意義上是張仲景將體質籠統地概括為陰和陽兩大類的依據[1]。柯琴說：“治病必求于本，本者，其人平日稟氣之虛實(傷寒來蘇集，1998:13)。”如同為傷寒，如果正氣充實則病發于陽，即多患表實熱證的三陽病，治法多為或汗或下，以祛邪為主；相反若正氣已衰則病發于陰，即多患里虛寒證的三陰病，治法多偏溫補、以扶正為主[2]。同時由于體質偏陰偏陽不同，可導致機體對寒熱的耐受性不同，即陽熱偏盛或陰虛者其耐寒性高，而易感受熱邪，多表現為熱證；陰寒偏盛或陽衰者其耐熱性較高，而感受寒邪卻易發病，但究竟是發寒證或從寒化熱的熱證，或寒熱錯雜證等，又因人而異，不可一概而論。

張仲景在《傷寒論》中除了有傷寒“發于陽”和“發于陰”的描述，還在《金匱要略》中提到與體質相關的“平人”“盛人”“瘦人”“素盛今瘦”等。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證治》中所謂的男子“平人”，其具有脈大極虛或脈虛弱細微而盜汗的虛勞之象[3]，因此此處平人并非指健康人；此外還有對外盛內虛的“尊榮人”“盛人”的描述，“尊榮人”因其“骨弱而肌膚盛”易發血痹，“盛人”由于外盛而內虛亦易患歷節，而 “素盛今瘦”之人與痰飲病發病關系密切；“瘦人”多陰陽氣血諸不足，在《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》和《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中分別提到“瘦人”若發“繞臍痛，必為風冷”。若“臍下有悸，吐涎沫而癲眩”，多為水病。針對性別與易感疾病的關系，張仲景在《金匱要略》中明確提到“男子”“女子”， 由于“男子”性別體質的特殊性決定了對虛勞和消渴病的易感性。而在《金匱要略》婦人病三篇以及《傷寒論》中提到“婦人熱入血室證，發生經帶胎產雜病”，均與女子性別及特殊生理階段的不同體質狀況有關。張仲景從病發陰陽、性別男女、體型胖瘦等方面判斷人的生理體質與易感疾病的關系，此種生理體質的分類對辨證和治療具有較為籠統的指導性。

3.2 《傷寒雜病論》中宿疾所致“家”病理體質

《傷寒論》中除了上述關于平素體質的描述，對“家”病理體質的記載更多。“家”字的本義，段玉裁注：“家，居也”(說文解字注，1981:337)，主要是指住所。但在《傷寒論》中多處提到的“家”，其義是素有痼疾病理體質的體現。正如陳亦人所言：“凡稱為家，總不是一時之病”(《傷寒論》譯釋，2010:461)，是指平素患有某種疾病，日久形成了與之相關、較難改變的，對某些疾病具有特殊敏感性以及決定了相應轉歸和預后的病理體質，對臨床疾病的診斷和治療具有重要的預見性和指導作用。如《傷寒論》中有“瘡家”“衄家”“淋家”“亡血家”“風家”“冒家”“汗家”“嘔家”“失精家”“濕家”“咳家”“飲家”“中寒家”“喘家”等。除了“家”，還有“舊微溏”“本有宿食”“病脅下素有痞”“必有蓄血”“本有久瘀血”等說法，其中的“素有”“本有”“久”“舊”等是宿疾所致病“家”平素體質的另一種說法。“家”的病理體質說明，由于宿疾導致機體長期功能失調，進而產生痰、飲、食、水、蓄血等有形實邪病理產物，并長期蓄積于體內，形成以水氣、痰、飲、宿食、蓄血、痞塊等病理產物為主的虛實夾雜病理體質[4-5]。

《傷寒論》中的“家”病理體質與臨床疾病的發生、發展和預后轉歸緊密結合。“家”病理體質的形成源于宿疾的不同，宿疾一方面決定了“家”病理體質的形成類型及嚴重程度，另一方面決定了未來疾病的轉歸和預后。如瘡家、衄家、淋家、亡血家等，雖然反復發作必將導致津血暗耗營血虧虛的共性病理體質。但由于瘡家、衄家、淋家、亡血家等發病機理和臨床表現不同，他們治療后的轉歸預后絕不可能用單一的陰虛或血虛體質加以概括，面對各種病家所導致的營血虧虛在臨床急慢性病治療中必須要根據具體的發病誘因和宿疾，決定其相應的治療原則和處方用藥，并判斷疾病的轉歸。如同為營血虧虛的“瘡家”“汗家”“淋家”“亡血家”“衄家”，太陽病發汗后所導致的后果截然不同。“淋家發汗則便血”，“瘡家發汗則痙”，“衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠”。“亡血家發汗則寒栗而振”“汗家發汗則恍惚心亂”等，因此“家”病理體質決定了發病的多樣性、復雜性和準確性[6]。由于病家體質不同，感邪雖同可形成各自不同的病證。如同為太陽病，素體有喘疾的喘家，素有水飲以及素有蓄血證的人，在感受風寒時其主證及處方用藥皆不同；同為素體陽虛，由于陽虛臟腑不同，感邪雖同，病癥也不同；如平素脾胃陽虛者，發汗后則“腹脹滿”(66條)，而平素腎陽虛者，發汗后可出現“心下悸、頭眩、身瞤動，振振欲擗地”(82條)。甚至同為心陽不足，由于程度不同誤治后疾病轉歸也不同。如發汗后心陽不足可見 “其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”(64條)，而心陽大傷、水氣凌心者可見 “其人臍下悸，欲作奔豚”(65條)。

通過以上對《傷寒論》中有關體質內容的記述可以看出，疾病的發生是由不同病理體質與致病邪氣相互作用而產生的。張仲景強調治病應以“保胃氣，存津液，扶陽氣”為原則[2]，臨床診治更要兼顧病理體質，根據宿疾邪正盛衰的不同，決定是扶正為主還是祛邪為主。面對疾病的多樣性與復雜性，張仲景一方面制定必須遵循的共同原則，如太陽病素有里虛必須先救里后攻表，扶正以攻邪；若表里同病且表里俱實則先解表而后攻里。另一方面張仲景針對復雜的病情，提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”， 突出了臨證應變的重要性。如同為 “胸痹心中痞氣，氣結在胸，脅下逆搶心”，張仲景提出“枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。對此張璐注：“二湯一以治胸中實痰外溢……一以治胸中虛痰內結……一病二治因人素稟而施，兩不移易之法也”(張氏醫通，1995:116)，明確揭示了張仲景論治病證強調“觀其脈證，隨證治之”的準確性。再如同為外感傷寒，治療上若素有喘疾者，發汗時要兼以治喘；若為汗家則必兼以扶陽固表，飲家更要兼以溫肺化飲等。這種個體化的診療思路是當代體質學說所不具備的。

總之，由于宿疾的影響，病人的體質狀態可以表現出某種特定的傾向性。張仲景在《傷寒雜病論》中用“家”病理體質來描述，與當今的體質劃分不同，應屬于“已病態”。由于《傷寒雜病論》“家”病理體質應用于中醫臨床辨證診療疾病中作用準確而顯著，幾千年來在中醫臨床得到廣泛驗證，因此其對中醫臨床具有無可替代的指導性。