論經(jīng)方中蒼術(shù)的運(yùn)用

王 萌，孔競(jìng)誼，周永學(xué)

(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 610072； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)， 陜西 咸陽 712046)

《傷寒雜病論》是我國首部經(jīng)方家診療疾病的經(jīng)驗(yàn)著作。張仲景在治病中廣泛使用術(shù)，《傷寒雜病論》中用術(shù)的方劑有30首，其中《傷寒論》中10首，《金匱要略》中25首，《神農(nóng)本草經(jīng)》《名醫(yī)別錄》等本草學(xué)著作對(duì)術(shù)的記載并無蒼(赤)、白之分。筆者通過研讀《傷寒雜病論》，認(rèn)為張仲景所用術(shù)既有白術(shù)又有蒼術(shù)。本文旨在闡述張仲景在部分經(jīng)方中運(yùn)用蒼術(shù)之法。

1 術(shù)類藥流傳始末

術(shù)首載于《爾雅》，稱為“山薊”“楊枹薊”[1]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“術(shù)，味苦溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌、痙、疸，止汗，除熱，消食。作煎餌，久服輕身延年，不饑”，無蒼白之分。《五十二病方》治“胻久傷”和治“癰潰”方、《武威漢代醫(yī)簡(jiǎn)》治傷寒逐風(fēng)方、《居延漢簡(jiǎn)》傷寒四物方亦皆只言術(shù)。《名醫(yī)別錄》載：“術(shù)，味甘，無毒。主治大風(fēng)在身面，風(fēng)眩頭痛，目淚出，消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿，及霍亂，吐下不止，利腰臍間血，益津液，暖胃，消谷，嗜食。”陶弘景《本草經(jīng)集注》首次將術(shù)分2種“術(shù)乃有2種:白術(shù)葉大有毛而作椏，根甜而少膏，可作丸散用；赤術(shù)葉細(xì)無椏，根小苦而多膏，可作煎用”。在晉代至唐代早期的文獻(xiàn)中，“術(shù)”和“白術(shù)”并存混用，以“白術(shù)”為主，“蒼術(shù)”記載罕見[2]。至宋代蒼白術(shù)之功用有明確區(qū)分，但宋人更推崇白術(shù)。《本草衍義》指出：“今人但貴其難得，惟用白者。”《太平圣惠方》引《傷寒論》方皆作白術(shù)，林億等校對(duì)《傷寒論》將術(shù)改為白術(shù)[3]。而《藥征》《類聚方》《類聚方廣義》只言術(shù)，且經(jīng)方中術(shù)更傾向于用蒼術(shù)。

2 蒼術(shù)性味功效

宋·蘇頌《本草圖經(jīng)》首次詳細(xì)記載蒼、白術(shù)性味功效及臨床應(yīng)用的區(qū)別。至今元時(shí)期，《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》載：“蒼術(shù)……補(bǔ)中除濕，力不及白，若寬中發(fā)汗，功過于白。”明代《本草集要》載：“術(shù)味苦、甘、辛，入足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)……蒼者氣味辛烈。若補(bǔ)中焦，除濕力小于白術(shù)。”至清代《玉揪藥解》載：“蒼術(shù)，味甘、微辛，入足太陰脾、足陽明胃經(jīng)。燥土利水，瀉飲消痰，行瘀開郁去滿，化癖除癥，理氣吞吐酸去腐，辟山川瘴癘，起筋骨之痿軟，回溲溺之混濁。”“蒼術(shù)走而不守”“蒼術(shù)善行”“蒼術(shù)入脾，其性動(dòng)蕩，故長(zhǎng)于行，入胃則兼達(dá)辛金而降濁，入脾則并走乙木而達(dá)郁”。《本草新編》載：“蒼術(shù)，氣辛，味濃，性散能發(fā)汗。入足陽明、太陰經(jīng)。亦能消濕，去胸中冷氣，辟山嵐瘴氣，解瘟疫尸鬼之氣，尤善止心疼。但散多于補(bǔ)，不可與白術(shù)并論。”當(dāng)代認(rèn)為，蒼術(shù)味辛、苦、性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有燥濕健脾、祛風(fēng)散寒、明目之功，用于濕阻中焦、脘腹脹滿、泄瀉、水腫、風(fēng)濕痹痛、風(fēng)寒感冒、夜盲、眼目昏澀等[4]。

3 經(jīng)方蒼術(shù)用藥辨析

《金匱要略》麻黃加術(shù)湯治療“濕家身煩疼”，所用術(shù)當(dāng)為蒼術(shù)。《醫(yī)宗金鑒》曰：“惟身煩痛而不發(fā)黃者，則為外感寒濕，與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗，寒濕兩解。”本證中寒濕在表，使衛(wèi)陽郁閉不通，營陰滯澀難行，故出現(xiàn)“身煩疼”之證，較之寒“身疼”更劇，當(dāng)發(fā)其汗。蒼術(shù)苦溫燥烈，善于走表而祛濕發(fā)汗，可助麻黃湯攻除表邪。如《用藥法象》載：“蒼術(shù)能除濕發(fā)汗。”《本草新編》曰：“蒼術(shù)之妙，全在善于發(fā)汗，其功勝于白術(shù)。”時(shí)人認(rèn)為此術(shù)當(dāng)為白術(shù)，但在表邪郁閉至身煩疼時(shí)怎可用令氣機(jī)收斂之藥？張仲景雖言濕家為病當(dāng)取微汗，但微汗為結(jié)果并非治法。如大青龍湯治療“中風(fēng)，脈浮緊、發(fā)熱、惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者”“傷寒，脈浮緩身不疼但重”用麻黃六兩，仍“取微似汗”。縱觀后世醫(yī)家治療寒濕在表，皆取蒼術(shù)通達(dá)表濕之功。

桂枝附子湯證為風(fēng)濕在表，水濕充斥表里，閉阻經(jīng)絡(luò)，但未傳少陽陽明，故用桂枝湯配伍大量附子俱走內(nèi)外以溫通陽氣，除表里之濕。“大便堅(jiān)，小便自利”，說明用藥后氣機(jī)通達(dá)而風(fēng)濕未盡，此時(shí)張仲景減少一半用量改用去桂加術(shù)湯，旨在進(jìn)一步祛除濕邪，此時(shí)當(dāng)用蒼術(shù)助附子解表除濕，而不可用白術(shù)以礙邪氣出達(dá)之機(jī)。張仲景在此方方后注：“術(shù)、附并走皮中，逐水氣，未得除故耳”,亦能佐證此時(shí)當(dāng)用蒼術(shù)通表。甘草附子湯出現(xiàn)類似麻黃湯“身疼腰痛、骨節(jié)疼痛”之“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的癥狀，可見此時(shí)營衛(wèi)虛滯較輕，而體表陽氣郁滯更重[5]。張仲景附子僅用1枚專以治表，此時(shí)亦當(dāng)用蒼術(shù)宣痹通絡(luò)，助附子開在表之風(fēng)寒濕邪。后世醫(yī)家對(duì)蒼術(shù)散表之濕治療風(fēng)寒濕痹癥多有發(fā)揮。如李杲《蘭室秘藏》所載蒼術(shù)復(fù)煎散運(yùn)用大量蒼術(shù)“治寒濕相合，腦右痛，惡寒。項(xiàng)筋脊骨強(qiáng)，肩背胛眼痛，膝臏痛，無力，行步沉重”。研究表明，蒼術(shù)具有抗炎鎮(zhèn)痛的藥理作用[6]，可見蒼術(shù)治療風(fēng)寒濕痹是有確切療效的。

越婢加術(shù)湯原文：“里水(《脈經(jīng)》注一云皮水)者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術(shù)湯主之”。此證病機(jī)為水氣內(nèi)停，郁而化熱，衛(wèi)不虛而水邪實(shí)其營分，治當(dāng)發(fā)汗利水、清泄里熱。尤在涇認(rèn)為，越婢加術(shù)湯治其水非治其渴也，以其面目悉腫，故取麻黃之發(fā)表，石膏之清熱，術(shù)之祛濕，陸淵雷稱其為逐水發(fā)汗之劑。可見其邪在表而不在里且正氣不虛。越婢加術(shù)湯是在越婢湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“風(fēng)濕痹痛、小便不利”時(shí)應(yīng)用，可見術(shù)在此方中起到除濕通痹、通利小便之功。蒼術(shù)性能發(fā)散、通達(dá)內(nèi)外，更利于濕去痹除。后世醫(yī)家亦多用越婢加蒼術(shù)湯治療溢飲、熱痹、浸淫瘡等。

腎著湯原文：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦。身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹中如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。”腎著即寒濕痹著于腰部所致。“身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀”，說明此為寒濕浸淫腰府，寒氣凝滯，濕性重濁，使陽氣不能溫運(yùn)，經(jīng)脈不能通利。“小便自利，飲食如故”說明腎之氣化、脾之運(yùn)化未受影響，亦未因受外濕而致內(nèi)濕。歷代醫(yī)家對(duì)腎著病病機(jī)分析認(rèn)為，此非內(nèi)傷虛損乃外感寒濕。在治法上，不必溫腎陽，亦不需健脾陽，只需祛除在經(jīng)之寒濕，則腎著可愈。本方中干姜、蒼術(shù)可散寒除濕通痹，使邪從肌表而散；茯苓通利水道，引濕邪從下焦而去。腎著湯功效在于散寒除濕、通痹止痛，白術(shù)可燥里濕而不可祛表濕，蒼術(shù)歸脾胃，走而不守善祛肌腠之寒濕，故此方中當(dāng)用蒼術(shù)。而從現(xiàn)代醫(yī)家臨證來看，應(yīng)用腎著湯亦多取蒼術(shù)。如馮世倫治療腎著病，如寒偏重者多予干姜，濕飲盛者多投茯苓、蒼術(shù)[7]。

4 討論

綜上所述，根據(jù)文獻(xiàn)考證，蒼(赤)、白術(shù)在《傷寒雜病論》成書之時(shí)并未明確區(qū)分。經(jīng)方中術(shù)類藥一律為白術(shù)乃為宋人篡改。根據(jù)對(duì)張仲景原文及蒼術(shù)藥性特點(diǎn)分析，筆者認(rèn)為在部分經(jīng)方中使用蒼術(shù)更為合理，也更符合臨床實(shí)際，這也得到了后世諸多醫(yī)家的驗(yàn)證。清代醫(yī)家薛生白在《濕熱病篇》亦指出“濕在表分”和“濕在肌肉”使用蒼術(shù)祛表濕的治法。故筆者認(rèn)為張仲景在麻黃加術(shù)湯、桂枝附子去桂加術(shù)湯、甘草附子湯、越婢加術(shù)湯、腎著湯等方劑中皆用蒼術(shù)。