急性感染后腎小球腎炎

畢群

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

1 概述

急性感染后腎小球腎炎是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現的一組疾病，是一種急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為特點或伴有一過性腎功能不全的腎小球疾患，多見于A組β鏈球菌感染后，病初有血清補體減低，病理變化以腎小球毛細血管內皮細胞和系膜細胞增生性變化為主，伴有中性粒細胞浸潤。也可見于其他細菌、病毒和原蟲感染后，如肺炎球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、水痘病毒、巨細胞病毒、EB病毒、立克次體、梅毒螺旋體、支原體、真菌等。這里主要介紹急性鏈球菌感染后的腎小球腎炎。

2 發病機制

免疫復合物沉積。免疫熒光法可見含有IgG、C3、備解素、C1q及C4的不規則顆粒沉積在腎小球上，電鏡下可見基底膜上免疫復合物的駝峰狀沉積，均提示本病屬于免疫復合物型腎炎。抗原抗體在血液循環和原位上均可以形成免疫復合物，患者急性期伴有一過性血清補體水平下降。致病的鏈球菌蛋白激活纖溶酶后與之結合，在進一步激活補體及趨化因子。同時金屬酶被纖溶酶降解后，免疫復合物則容易通過腎小球基底膜，形成駝峰樣電子致密物沉積于上皮下。細胞免疫亦參與本病的發生。與蛋白尿程度相關的細胞黏附因子-1及淋巴細胞功能相關抗原等細胞因子上調，同時輔助性T細胞和巨噬細胞于腎小球系膜區及腎間質處，介導炎癥的發生。本病發病的中心環節是補體激活，包括旁路途經和經典激活途徑。補體被上皮下免疫復合物激活后形成膜攻擊復合物，引起一系列炎癥病理改變。中性粒細胞、單核細胞等炎性細胞收到內皮下及循環中的免疫復合物吸引，同時這些細胞和病變的腎小球細胞共同產生細胞因子、蛋白酶、活化氧代謝產物等炎性介質，參與本病的發生。

3 臨床表現

急性鏈球菌感染后腎小球腎炎多為散發，多見于兒童，臨床表現可輕可重。

3.1 潛伏期大部分患者有咽部或皮膚的前驅感染史，輕癥感染不易被察覺，僅表現為抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高。腎炎的嚴重程度并不依賴于前驅感染的嚴重程度。潛伏期的長短與感染部位相關，常在咽炎、扁桃體炎、膿皮病、丹毒等鏈球菌感染后出現，呼吸道感染多為6～12 d，皮膚感染患者潛伏期較長，可達14～21 d。一般感染后7～20 d出現臨床癥狀，部分患者感染時即可出現一過性的蛋白尿和鏡下血尿。

3.2 一般表現

3.2.1 血尿 常為首發癥狀。血尿幾乎出現在所有患者中，40%有肉眼血尿。尿液顏色呈棕色或洗肉水樣，持續數天或1～2周后消失，也可持續數周，血尿嚴重者有排尿不適感及尿頻。

3.2.2 蛋白尿 大部分患者有輕、中度蛋白尿，定量一般在0.5～3.5 g/d之間，為非選擇性蛋白尿。20%的患者出現大量蛋白尿，多見于成年患者，病情遷延且預后不良。多數患者數日或數周內尿蛋白轉陰。尿沉渣檢查可見紅細胞，早期可見白細胞和上皮細胞，部分可見紅細胞管型。

3.2.3 水腫 80%的患者出現水腫，發病早期即可出現，為凹陷性水腫，查體指壓痕陽性。晨起眼瞼水腫及下肢輕度水腫為典型表現，嚴重時水腫可波及全身，部分可出現漿膜腔積液。多數患者水腫于兩周左右自行消退，如持續進展提示預后不良。

3.2.4 高血壓 80%的患者有一過性的輕、中度高血壓，嚴重高血壓少見，多不伴有高血壓眼底改變，少數可見視網膜小動脈痙攣，偶有視神經乳頭水腫。高血壓的主要原因是水鈉潴留及血容量擴張，常與水腫的嚴重程度一致，利尿后多可恢復正常。持續高血壓加重腎臟損害，建議及早控制。

3.2.5 少尿 因腎小球濾過率減低，水鈉潴留，大部分患者起病時有尿量減少，可＜500 mL/d，隨著腎臟功能的恢復，兩周后尿量逐漸增加恢復正常。極少數患者由少尿發展為無尿，提示可能呈現新月體腎炎病變。

3.2.6 腎功能損傷 可出現一過性的腎功能受損，表現為血肌酐及及尿素氮的輕度升高，少數患者出現急性腎衰竭。如利尿后腎功能不能恢復，提示預后不佳。急性腎炎的典型病理改變為腎血流量正常，腎臟濾過分數相應下降，腎小管受累較輕，尿濃縮功能正常。

3.2.7 全身表現 可由乏力、厭食、惡心嘔吐，高血壓、腦缺血及腦水腫可引起頭暈、視物模糊等癥狀，腎臟腫大牽拉被膜可引起腰部鈍痛。

3.3 嚴重合并癥

3.3.1 充血性心衰、肺水腫 嚴重的水鈉潴留、血容量增加及高血壓可引起充血性心衰及肺水腫，多見于老年患者，可見頸靜脈怒張、奔馬律、心界擴大、氣短等，是導致患者死亡的主要原因。

3.3.2 高血壓腦病 兒童多見，表現為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、黑朦、神志不清，嚴重者有陣發性驚厥及昏迷。眼底改變多不明顯，僅有視網膜小動脈痙攣，嚴重時可有出血、滲出及視乳頭水腫。

4 輔助檢查

幾乎所有患者均有血尿，鏡下尿紅細胞為多形性，還可見紅細胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細胞和白細胞，白細胞中中性粒細胞占75%以上。尿蛋白輕、中度增多，約20%的患者有大量蛋白尿。大部分患者血清總補體活性和C3、C4明顯減低，少數患者C1q、C4一過行下降，多于8周內恢復正常。病程中C3及總補體一過性下降是該病的重要診斷依據。如補體持續減低，須警惕系膜毛細血管性腎炎、狼瘡腎炎、冷球蛋白血癥等。多數患者循環免疫復合物陽性，C3水平與病情嚴重程度無關。感染2～3周后患者血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度開始升高，3～5周達到高峰，該化驗陰性不能除外鏈球菌的前驅感染史，感染后4周可以檢測到抗鏈球菌胞壁M蛋白抗體。咽拭子和皮膚培養常可見A型β溶血性鏈球菌。彩超檢查提示腎臟大小正常或輕度增大。對于少尿3～7 d或進行性少尿的患者，以及腎功能損害進行性加重，疑為激進型腎小球腎炎的患者，建議行腎活檢進一步明確病理類型。

5 診斷

鏈球菌感染后1～3周發生急性腎炎綜合征，伴血清C3一過性下降，可臨床診斷為急性腎小球腎炎。腎活檢提示毛細血管內增生性腎小球腎炎。

6 治療

6.1 一般治療急性起病后建議臥床休息至肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復正常。加以給予富含維生素的低鹽飲食，限制蛋白攝入，有水腫及高血壓者建議低鹽飲食。伴有腎功能不全及氮質血癥的患者，給予高質量蛋白飲食，同時注意限制鉀的攝入。

6.2 對癥治療

6.2.1 利尿 限制水、鈉攝入后水腫仍明顯的患者，加用利尿劑，建議袢利尿劑或噻嗪類利尿劑。呋塞米可通過調整腎臟血流分布，增加腎小球的灌注，而進入腎髓質的血量減少，糾正“管球失衡”。

6.2.2 控制血壓 多數患者消腫后血壓可降至正常，血壓不達標的患者必要時可給予鈣離子通道拮抗劑，合并高血壓腦病時給予解痙、吸氧降顱壓等對癥治療。

6.2.3 控制心衰 以利尿、降壓治療為主，同時限制鈉鹽攝入，必要時應用硝普納降低心臟前后負荷，洋地黃類藥物療效不可靠，不推薦使用。如仍不能有效控制心力衰竭時，給予血液濾過治療。

6.2.4 腎功能異常 糖皮質激素和細胞毒藥物或血漿置換應用于合并新月體形成的患者。透析治療的指征包括：伴有少尿的急性腎衰竭，特別是伴有高鉀血癥時；嚴重鈉水潴留導致急性左心衰竭者。

6.2.5 降鉀 限制鉀的攝入，應用呋塞米等排鉀利尿劑觸及鉀的排出，必要時行血液透析治療。

6.2.6 抗感染 不主張預防性應用抗生素，僅在有明確感染灶或細菌培養陽性時推薦使用，注意避免應用腎毒性大的抗生素。