急性腎損傷

王義文

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

1 概述

急性腎損傷(AKI)，既往稱為急性腎衰竭，是臨床常見的危重病之一，指由各種病因引起的短時間內腎功能快速減退而導致的臨床綜合征，其臨床指標為血肌酐、尿素氮及其他代謝廢物及體液的潴留，伴有水、電解質、酸堿平衡失調。

2 發病機制

2.1 腎前性A K I細胞外液容量減少、有效循環血容量下降、入球小動脈收縮或出球小動脈擴張導致的毛細血管灌注壓減低，均是造成腎前性AKI的原因。正常情況下，腎臟具有自我調節的能力，在腎血流量于相當程度中的變動中，通過調節腎小球入球和出球小動脈的血管張力，仍然可以維持穩定的腎小球濾過率。對于腎臟血管收縮、擴張失調等因素導致的腎臟血液供應下降應特別重視，常見的原因有：①藥物、肝硬化失代償期、變態反應、膿毒血癥等導致的外周血管擴張；②心功能不全、肺栓塞、肺動脈高壓等導致的心臟排血量減少；③大量出汗、皮膚黏膜滲液、劇烈惡心嘔吐、體液向第三體腔轉移分布等導致的有效循環血容量不足；④失血性ACEI及ARB類降壓藥物可引起腎小球濾過率下降，非甾體類藥物通過阻斷花生四烯酸合成而降低有擴血管活性的前列腺素減少，以及他克莫司及環孢素等均可通過抑制入球小動脈擴張等因素降低腎臟血流量；⑤革蘭氏陰性桿菌感染敗血癥、高鈣血癥時，腎臟調節入球小動脈收縮的去甲腎上腺素、內皮素等促使入球小動脈收縮的因子分泌增加，引起入球小動脈收縮；⑥過度應用甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血漿等導致血漿膠體滲透壓過高，從而導致滲透性腎病，也引起腎前性急性腎損傷。

2.2 腎性A K I以缺血性和腎毒性物質導致的ATN最為常見。其中腎小球及小血管受累的患者多有前驅感染或系統性疾患病史，血容量不足、藥物、毒物的應用以及溶血、肌溶解多導致腎小管受累，腎藥物過敏、感染、自身免疫性疾病的患者主要為腎間質受累。中毒性ATN多發生在老年、糖尿病等多種易患因素的基礎上，也可有缺血因素參與，其發病機制尚未完全明確，目前認為主要涉及小管、血管、炎癥因子等方面。

ATN的病因分為三大類。

2.2.1 腎組織缺血缺氧 若未能及時去除腎前性氮質血癥導致腎組織持續低灌注，可引起ATN，主要有以下原因。①有效循環血容量下降：敗血癥、休克、大出血、體液喪失等細胞外液容量下降，嚴重心悸疾患及心律失常導致的心源性休克，麻醉及脊髓損傷誘發的低血壓性休克，均可導致缺血性ATN。②腎血管疾病導致腎臟灌注不足：見于介入治療或血管手術后的急性動脈栓塞、夾層動脈瘤撕裂等，腎臟中小動脈的膽固醇栓塞引起的炎癥反應也是腎血管阻塞的原因。腎臟血管收縮是ATN開始的始動和持續進展因素，腎臟外髓區淤血及管球反饋機制的激活，進一步加重腎臟缺血，導致損傷。

2.2.2 中毒性損傷 某種類型的腎臟毒素可直接造成腎小管上皮中毒性損傷。

2.2.2.1 外源性毒素 ①維生素毒素或其代謝產物：見于膿毒血癥、深部真菌感染及嚴重病毒感染。②藥物：包括氨基甙類抗生素、磺胺類藥物、抗結核藥物、造影劑等的直接毒性作用。③環境因素：農藥及滅鼠藥接觸史、重金屬及化學毒素接觸史，均可因缺乏防護導致腎小管中毒損傷。

2.2.2.2 內源性毒素 ①肌紅蛋白：劇烈運動、肌肉創傷、感染、癲閑發作、肌炎、嚴重甲狀腺功能減退、化學毒素等，可造成橫紋肌溶解釋放大量肌紅蛋白，形成管型阻塞腎小管，導致ATN。②血紅蛋白：血型不合的輸血反應、免疫因素、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、煤焦油等化學毒素、蛇毒等，均可導致的急性溶血，紅細胞破壞生成大量血紅蛋白及破壞產物，阻塞腎小管，導致ATN。③多發性骨髓瘤、高尿酸血癥、高鈣血癥及放化療后的溶瘤綜合征，均可生成大量體內代謝物結晶，阻塞腎小管官腔，損傷腎小管上皮細胞，引起ATN。毒素可導致腎小管上皮細胞代謝異常(細胞內ATP耗竭、胞內游離鈣超載)、生化紊亂(氧化性損傷、磷脂酶活化、蛋白酶激活)以及結構和功能受損(細胞極性和緊密連接喪失、細胞與基質黏附損傷導致細胞脫落)，進一步引起小管上皮細胞壞死和凋亡。

2.2.3 炎癥因子 腎缺血可以通過炎癥反應直接損傷血管內皮細胞，同時小管細胞產生的IL-6、IL-8、TNF-α等炎性介質也可損傷內皮細胞，內皮細胞受損后表達ICAM-1和P選擇素，吸引白細胞黏附及移行，引起炎癥反應進一步加重腎組織損傷。

2.3 腎后性AKI占急性腎衰竭比例＜10%，老年男性多見，與前列腺疾病、腫瘤、神經源性膀胱等有關。尿路發生梗阻時，尿路內反向壓力首先傳導至腎小球囊腔，由于入球小動脈擴張，早期腎小球濾過率尚能維持正常，如梗阻無法及時解除，皮質大量區域持續低灌注或無灌注狀態，則腎小球濾過率逐漸降低。

3 臨床表現

AKI的臨床表現因病因和所處臨床分期的不同而差異巨大。明顯的癥狀常見于腎功能嚴重減退時，主要表現為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、少尿和尿液加深等，容量負荷過重時出現急性左心衰。這里主要介紹ATN的臨床病程，分為三期。

3.1 起始期起始期的長短依據病因的不同而不同，通常為數小時到數天。此期患者常遭受一些已知或未知的ATN病因打擊，如低血壓、膿毒血癥、缺血等，尚未發生實質性腎損傷，由于損傷較輕，血清肌酐僅有輕微變化。如及時采取有效措施干預，常可逆轉。但隨著腎小管上皮細胞損傷加重，GFR逐漸下降，進入維持期。

3.2 維持期又稱少尿期。以少尿(＜400 mL/d)或無尿(＜100 mL/d)為顯著特點，此期GFR進一步下降，血肌酐急劇上升。通常3 d至1個月不等，一般持續7～14 d，主要表現如下。水鈉潴留：患者出現全身浮腫、血壓升高，如并發肺水腫、腦水腫及心力衰竭，則常常危及生命。電解質紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥等，其中高鉀血癥常為少尿期死亡的主要原因之一。代謝性酸中毒：為酸性代謝產物在體內蓄積所致，感染和組織破壞可加重酸中毒，表現為惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、呼吸深大等，嚴重者出現低血壓和休克。尿毒癥癥狀：由各種毒素在體內蓄積引起。消化道癥狀包括食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統癥狀包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、尿毒癥肺炎等；循環系統包括心律失常、心功能不全等；神經系統包括意識障礙、躁動、瞻妄、抽搐等。

3.3 恢復期從腎小管再生、修復，直至腎小管完整性恢復成為恢復期。GFR逐漸恢復正常或接近正常范圍。少尿患者開始出現尿量增多，有多尿表現，不應用利尿劑的情況下，尿量可達3 000～5 000 mL/d甚至更多。持續1～3周后逐漸恢復。腎小管上皮細胞恢復相對延遲，常需數月，少數患者遺留不同程度的腎臟結構和功能異常。

4 輔助檢查

患者可有貧血，早期較輕，隨腎功能長時間不恢復，則貧血程度加重。血肌酐和尿素氮升高，血pH至和碳酸氫根降低，患者可有血鉀升高，血鈣降低，血磷升高。可有少量蛋白尿，尿沉渣計數可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型、顆粒管型及少許紅、白細胞；腎小管重吸收功能受損導致尿比重降低并固定，多＜1.015，尿滲透壓降低，尿鈉增多，腎衰指數和鈉排泄分數常＞1。

超聲及CT有助于明確有無梗阻性腎病。CT血管造影、磁共振(MRI)及放射性核素掃描對了解血管病變有幫助。明確血管病變需進行腎血管造影，但造影劑可加重腎損傷。

排除腎前性及腎后性因素后，仍未明確病因的腎性AKI建議行腎活檢。此外，原有腎臟疾病出現AKI 及腎功能持續不回復者，也建議完善腎活檢明確病因。

5 診斷

KDIGO的AKI診斷標準為：48 h內血肌酐水平升高≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或超過基礎值≥1.5倍，且明確或近推斷上述情況發生在7 d內；或持續6 h尿量＜0.5 mL(kg·h)。同時，將急性腎損傷分為3期。1期：血肌酐為基礎值的1.5～1.9倍或者增加≥0.3 mg/dL，尿量＜0.5 mL(kg·h)，持續6～12 h。2期：血肌酐為基礎值的2.0～2.9倍，尿量＜0.5 mL(kg·h)，持續≥12 h。3期：血肌酐達到基礎值的3.0倍或肌酐升高至≥4.0 mg/dL，或開始進行腎臟替代治療，尿量＜0.3 mL(kg·h)，持續≥24 h，或無尿≥12 h，或年齡＜18歲時，eGFR下降至＜35 mL/(min·1.73 m2)。

在診斷和分期AKI后，應盡可能判斷AKI的原因。首先排除腎前性和腎后性因素，再進一步評估可能的腎實質性因素。依據血常規、尿常規等檢查計算鈉排泄分數，有助于初步明確AKI的大致分類或病變部位。

5.1 腎前性氮質血癥是AKI的最常見原因，追問病史可發現腎臟缺血史，常見癥狀為嘔吐、腹瀉、食欲不振，查體可見心動過速、低血壓、黏膜干燥等，鈉排泄分數＜1，尿素排泄分數＜35%常提示腎前性AKI；也可以進行補液試驗鑒別，及給予輸液后靜注利尿劑，如補液后血壓恢復，尿量增加，則支持腎前性的診斷。

5.2 腎性A K I常有缺血或腎毒性物質的接觸史。腎毒性藥物包括可直接損傷腎小管的氨基甙類抗生素、造影劑及順鉑等，血管內溶血和橫紋肌溶解也可導致急性腎小管壞死。腎性AKI的鈉排泄分數常＞1。急性間質性腎炎時外周血嗜酸性粒細胞增多，尿中可見嗜酸性粒細胞。原發或繼發性腎小球腎炎可有低補體血癥及ANCA、ANA等免疫學指標的異常。

5.3 腎后性AKI常有前列腺增生、前列腺癌、宮頸癌、腹膜后疾病等原因。輸尿管管腔內梗阻見于腎結石、腎乳頭壞死，血塊及膀胱癌。此外應用草酸鈣、磺胺類藥物等，易于在小管內形成結晶，阻塞腎小管。

5.4 AKI的風險評估AKI等級越高，患者越需要RRT，且病死率也越高。造成AKI的病因很多，包括膿毒血癥、危重癥、循環性休克、腎毒性藥物、造影劑等。易感因素包括脫水或容量不足、老年人、女性、黑人、CKD、慢性疾病、糖尿病、癌癥及貧血等。高危患者需每天監測血肌酐及尿量。

6 治療

6.1 及早去除病因引起AKI的原因較多，包括急性腎小管壞死、急性間質性腎炎、急性腎小球和腎血管病變、腎灌注不足、急性梗阻性腎病等，以上原因常合并存在。AKI通過積極治療往往為可逆性，所以早期診斷具有重要意義，因此應詳細的詢問病史并進行仔細的體格檢查，以盡早診斷，早期干預，去除病因，最大限度地糾正其可逆因素，改善腎損傷，促進腎功能的恢復。

6.2 維持體液平衡指南推薦在不存在失血性休克的情況下，應用等張晶體液進行擴容治療。羥乙基淀粉是一種常用的擴容膠體液，可對于AKI的作用存在爭議。不存在容量負荷過重的情況下，不推薦使用利尿劑。呋塞米對維持AKI并發肺水腫患者的液體平衡有良好效果。總體來說，目前尚不能肯定利尿劑在AKI中的作用，利尿劑在控制容量過載的同時，可能會引起一定的腎損傷。小劑量多巴胺失去了正常的擴腎血管作用，不推薦使用。

6.3 血糖控制和營養支持嚴格控制血糖可能增加低血糖風險，推薦危重癥患者用胰島素控制高血糖，控制目標為6.11～8.27 mmol/L。高能量攝入并不能提供更多的正氮平衡，反而導致高血糖和高甘油三酯血癥及液體潴留。因此，建議AKI患者的能量攝入為84～126 kJ/(kg·d)，脂肪為0.8～1.0 g/(kg·d)。不能為了避免尿素氮升高而過度限制蛋白質的攝入。對于非高分解、無需透析的患者建議蛋白質攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)，進行RRT的AKI患者為1.0～1.5 g/(kg·d)，最大量1.7 g/(kg·d)。AKI是胃腸道出血的主要危險因素，腸內營養能夠對應激性潰瘍或出血起到預防作用，同時可以減少腸萎縮，減少菌群和內毒素易位。

6.4 高鉀血癥有誘發惡性心律失常的風險，尤其是血鉀＞6.5 mmol/L時，因及時處理，包括口服或靜脈應用碳酸氫鈉，及時糾正酸中毒；靜脈注射呋塞米，促進鉀的排出；給予葡萄糖-胰島素溶液，促進鉀離子向細胞內轉移；口服離子交換降鉀樹脂，增加腸道排鉀；應用葡萄糖酸鈣拮抗鉀的毒性；如血鉀＞6.5 mmol/L，伴有少尿且利尿效果欠佳者，需及時給予血液透析治。

6.5 代謝性酸中毒當患者的HCO3-濃度＜22 mmol/L時，因口服碳酸氫鈉予以糾正。當血HCO3-濃度＜15 mmol/L時，需靜脈應用5%碳酸氫鈉100～250 mL，透析是糾正酸中毒最為有效的方法。因應用碳酸氫鈉糾正酸中毒的同時，常會伴有血鈣降低，易誘發低鈣抽搐，因此常常同時給予鈣劑。

6.6 感染為常見并發癥，也是死亡的主要原因之一。不提倡預防性使用抗生素，依據細菌培養和藥敏選擇腎毒性小的藥物，并根據GFR調整劑量。

6.7 替代治療何時開展RRT治療時AKI管理中的重要問題，不應拘泥于明確的尿素氮或血肌酐值，而應對指標變化的趨勢做出預判。緊急透析的指征包括：預計內科保守治療無效的嚴重代謝性酸中毒(動脈血pH＜7.2)、高鉀血癥(K＞6.5 mmol/L或出現惡性心律失常等)、積極利尿治療無效的嚴重肺水腫以及嚴重尿毒癥癥狀，如腦病、心包炎、癲癇發作等。透析治療的目的在于改善容量負荷，清除尿毒癥毒素，維持體內內環境穩定，有助于液體、熱量、蛋白質等物質的補充。AKI患者可選擇連續性或間斷性RRT，對于血流動力學不穩定者建議給予CRRT治療，合并急性腦損傷或其他原因導致顱內高壓或廣泛腦水腫的AKI患者，推薦應用CRRT。

6.8 多尿期的治療此時GFR尚未恢復，腎小管的濃縮功能較差，治療上仍以維持水、電解質和酸堿平衡、控制氮質血癥及各種并發癥為主。進入多尿期1周后血肌酐和尿素氮水平逐漸降至正常范圍，可逐漸增加飲食中的蛋白攝入量，逐漸減少透析次數直至停止。

6.9 恢復期的治療以定期隨訪，監測腎功能為主，注意避免使用腎毒性藥物。