冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素的研究進展

杜艷梅 單海燕 于曉松 劉申 郝思嘉

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是冠狀動脈發生粥樣硬化引起官腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病。冠心病是最常見的慢性疾病，中國的冠心病死亡人數已列世界第二位,是導致我國居民死亡的主要原因[1]。冠心病危險因素眾多，目前已有300多種危險因素被證實能夠誘發該疾病，通常與高脂肪和能量豐富的飲食，吸煙及久坐不動的生活方式相關。這些危險因素中有可干預的和不可干預的，也有一些新的或正在研究的熱點因素。臨床工作中通過對這些危險因素進行早期識別、早期干預，可降低冠心病的發病率、致殘率和死亡率。

1 不可干預危險因素

1.1 年齡冠心病是年齡相關性疾病，研究發現年齡與冠心病的關系比較復雜；年齡越大，冠心病患者主要不良心血管事件(MACE)發生風險也越大，年齡每增加10歲，MACE發生風險上升19.7%[2]。年齡作為一個不可控的危險因素，對冠心病發病及預后均有重要影響。

1.2 性別多項研究表明，絕經前女性冠心病發病率遠低于同齡男性，而絕經后女性冠心病發病率迅速上升，與同齡男性無差異，甚至高于同齡男性[3]。這與絕經后女性雌激素水平下降，影響脂質代謝的酶，加速脂代謝的紊亂，使低密度脂蛋白膽固醇-C(LDL-C)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平升高等相關[4]。

1.3 家族遺傳史研究發現，具有冠心病、糖尿病、高血壓、血脂異常等家族史者，冠心病的發病率增加，如家族中有年齡＜50歲患本病者，其近親得病的機會可5倍于無這種情況的家族，常染色體顯性遺傳所致的家族性血脂異常是這些家族成員易患本病的因素。

2 可干預危險因素

2.1 吸煙是冠心病患者最常見的一個危險因素，它會通過多種機制導致動脈粥樣硬化。吸煙會影響脂代謝，可刺激肝臟合成大量的TG和LDL-C；而高TG血癥、高LDL-C血癥均是冠心病的獨立危險因素，可導致冠心病發病率的提高。吸煙還和高敏C反應蛋白(hc-CRP)水平的升高及亞臨床動脈粥樣硬化的惡化相關[5]。吸煙人群心血管疾病的總體死亡率顯著高于非吸煙人群，因此加強對吸煙者的戒煙服務，對預防冠心病具有十分重要的現實意義。

2.2 肥胖是CHD進展的獨立危險因素，＞80%的冠心病患者超重或肥胖，肥胖[體質量指數(BMI)≥28 kg/m2]被認為是慢性病最重要的可改變危險因素之一。2013年，全球約有36.9%的男性和38.0%的女性超重(BMI＞25 kg/m2)[6]。在美國，肥胖在CHD的歸因分數高達25%，亞太地區為58%[7]。因此，減肥被認為可降低冠心病的發病率和總死亡率，可減少急性心肌梗死、卒中或充血性心力衰竭事件的發生。

2.3 高血壓是心血管疾病主要的可補救風險因素，影響全球＞10億人，每年造成全球＞1 000萬人的可預防死亡[8]；高血壓已成為大多數發達國家和發展中國家的一個重要的公共衛生問題。原發性高血壓是一種復雜的多因素疾病，受遺傳和環境因素的影響，最近全球估計有13.9億高血壓患者，它可獨立預測心血管疾病的死亡[9]。因此，要阻止心血管疾病發病率的上升，首先要控制心血管疾病的主要危險因素，使用藥物治療高血壓和其他心血管危險因素可能是不錯的選擇。

2.4 糖尿病高血糖是頸動脈硬度和頸動脈內膜中層厚度(IMT)的主要決定因素，并與晚期糖基化終末產物(AGEs)的積聚有關，而AGEs可導致動脈硬化[10]。一項薈萃分析發現，2型糖尿病(T2DM)患者頸動脈IMT增加0.13 mm，心血管疾病風險增加近40%。血漿ApoC-Ⅲ水平與T2DM患者的促動脈粥樣硬化和冠狀動脈鈣化呈正相關關系[11]。2013年，一項針對中國成年人進行的具有全國代表性的大型調查發現，估計有10.9%的中國成年人患有糖尿病，僅略低于2011—2012年美國人群中糖尿病患病率(12%～14%)[12]。因為糖尿病患者基數較大而認識、治療和控制率低，因此糖尿病的管理和預防應被視為公共衛生層面的重要問題。

2.5 血脂異常

2.5.1 TG與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 高空腹TG水平和低HDL-C水平與冠心病和缺血性卒中風險增加有關[13]。研究表明，升高的TG通常伴有HDL-C的降低，故不能確定高甘油三酯血癥究竟是冠心病的獨立危險因素，還是冠心病危險因素存在的一個指標。HDL-C是CHD的保護因素受大量研究支持，HDL-C水平每升高1 mg/dL，CAD的風險降低2%～3%[14]。

2.5.2 LDL-C 已經證實LDL-C是CV風險的獨立預測因子，并且已經很大程度上取代了TC，作為評估由脂蛋白引起致動脈粥樣硬化風險的主要脂質。遺傳學研究表明，心血管風險不僅與LDL-C的絕對濃度有關，而且與暴露的持續時間有關[15]。有研究顯示，LDL-C每降低1 mmol/L，全因死亡率相對降低10%。

2.5.3 T C 血清TC是CHD的獨立危險因素之一。多項研究顯示，血漿TC水平與冠心病死亡率呈正性曲線關系，冠心病的發病率隨血清TC水平的升高而增長。有研究發現，若使冠心病患者的血清TC水平下降10%，可使非致命性心肌梗死發生率減少19%；致命性心肌梗死的發生率減少12%，總的心肌梗死發生率減少15%。

2.6 高尿酸血癥(HUA)大量研究表明，高血尿酸濃度與許多傳統的心血管危險因素包括老年、男性、高血壓、糖尿病、高甘油三酯血癥、肥胖、胰島素抵抗等相關聯，高尿酸血癥可能會適度增加冠心病和全因死亡的風險[16]。NHANESⅠ研究結果顯示，尿酸是女性全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素；而男性尿酸與冠心病死亡相關聯，但不是獨立的危險因素。

3 其他危險因素和研究熱點

3.1 D-二聚體較高的D-二聚體與CHD風險增加有關，尤其是黑人，這表明凝血可能在黑人的冠心病中發揮更大的作用，這可作為針對個體化心血管疾病風險的一級預防，研究是否可減少所有人的心血管疾病[17]。

3.2 高同型半胱氨酸(HCY)與γ-谷氨酰轉移酶(GGT)血清中高HCY水平是CHD患病的一個獨立的高危因素，其水平與患者病情嚴重程度呈正相關關系[18]。而GGT可通過增加血液中HCY的濃度及對其他心血管危險因素的影響發揮作用，并且與斑塊不穩定性的指標相關[19]。

3.3 C-反應蛋白(CRP)與hs-CRPCRP和hs-CRP水平與肌鈣蛋白峰值之間相關聯，并且與冠狀動脈微血管的靜息狀態密切相關。此外，其還和心肌損傷程度有關[20]。

3.4 促甲狀腺激素(TSH)研究發現，在已發生冠狀動脈病變的患者中，可以把TSH作為評估經冠狀動脈造影確診為嚴重病變患者的冠狀動脈進展程度的重要隨訪因子[21]。

3.5 抑郁、焦慮癥狀抑郁、焦慮癥狀既是冠心病的一種致病因素，也是不良預后指標，與冠心病死亡率有關[22]。

3.6 骨質疏松癥患有骨質疏松癥并接受雙膦酸鹽治療的患者，患冠心病的風險顯著低于未接受治療的患者，骨質疏松癥與亞洲人群CHD風險顯著相關[23]。

3.7 子宮內膜異位癥與冠心病的高風險相關，這種關聯在年輕女性中更為強烈，因此年輕女性在診斷出子宮內膜異位癥時應積極治療，以降低冠心病的發病風險。

4 小結

冠心病的危險因素錯綜復雜，許多危險因素之間相互關聯，相互影響。目前，臨床上主要是對傳統危險因素進行干預，一些新的及有爭議的危險因素并未納入一、二級預防。相信隨著對冠心病危險因素的進一步研究，以明確控制這些危險因素帶來的長久益處，并盡早進行干預，以期減少不良心血管事件的發生和減輕家庭及社會的負擔。