北京市基層衛生人力資源制度建設現況及影響因素研究

張凱，王梅青

衛生人力資源作為各級醫療機構的寶貴資源，不僅從根本上決定了醫療機構的總體業務水平，而且也是未來各醫療機構，尤其是基層醫療機構長遠發展的寶貴財富。在人才經濟的今天，衛生人力資源發揮著越來越重要的作用。“流水不腐，戶樞不蠹。”任何事物只有在流動中才能保持生命力，人力資源也不例外。人力資源的不斷優化取決于資源的自身提升和良性流動，而這些都離不開制度體系的保障。新時期，各醫療機構的競爭很大程度上取決于人才競爭，而這種競爭的背后則是各醫療機構的人力資源制度的比拼。實踐證明，傳統的事業單位人事管理制度已不能滿足當前人力資源發展與流動的需要，尤其是近十幾年來在全額撥款事業單位的人事管理體系下，基層醫療機構的崗位待遇較低、職業前景不佳等現象越發凸顯，使得很多優秀的衛生人才紛紛選擇離開基層醫療機構，繼而導致全國范圍基層醫療機構一線衛生人才普遍短缺現象較為突出。我國基層衛生人力資源長期短缺問題的制度成因決定了解決此問題的系統性與復雜性。對此，國務院辦公廳于2018年1月下發《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），旨在完善適應行業特點的全科醫生培養制度，創新全科醫生使用激勵機制，為衛生與健康事業發展提供可靠的全科醫學人才支撐。本文根據2017年4月原國家衛生計生委施行的《醫師執業注冊管理辦法》內容和國務院辦公廳2018年1月下發的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）精神，結合北京市基層衛生人力資源制度建設現況，應用問卷調查和深度訪談的方法，對北京市全科醫師執業狀況和職業預期進行了調查分析。歸納出了影響基層人力資源合理分配的因素，并給出了相應政策建議，以期為北京市基層衛生人力資源配置提供參考。

1 基層衛生人力資源管理制度體系歷史回顧與變革

1.1 我國基層衛生人力資源管理制度體系回顧與變革2009年，我國重新大力發展基層醫療，明確提出了“以基層為重點”的工作方針，從基層醫療保障、藥物制度、服務體系、公共衛生服務等多個方面進行改革［1］。到2015年，我國已經建立了71 662個社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）［2］。多年以來，公立醫院為主流的衛生人才就業環境中，衛生人事管理模式一直都是實行雙線管理，即醫師執業注冊制度與事業單位人事檔案管理并行，各社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）也不例外。制度實踐表明，這種源于計劃經濟下的執業技術人員注冊管理模式與事業單位人事管理制度并行的管理方式過多地限制了衛生人才的良性流動與質量提升，已不能適應新時期經濟社會發展。根據全科醫生資源現狀，我國實現全科醫生制度建設的總體目標面臨人才儲備總量不足、分布不均、注冊率不高等挑戰［3］，與當前其他各行業促進人才自由有序流動及調動人才能動性的管理制度相比，我國僵化的衛生人才管理制度弊端凸顯、亟待改革。

值得肯定的是，近年來隨著相關政策的提出和制度的完善，發展基層醫療、穩定衛生人才隊伍已成為各相關部門的共識。2016年中共中央 國務院發布《“健康中國2030”規劃綱要》，指出“共建共享、全民健康”，是建設“健康中國”的戰略主題。核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，把健康融入所有政策［4］。2017-04-01原國家衛生計生委出臺了新的醫師執業注冊制度，即執業醫師可以在每個省級行政區注冊1個主執業地點，該省內其他機構都可以作多點備案［5］。我國醫師執業地點多點備案制度的施行無疑是向世界通行的醫師自由執業制度邁出了重要一步。

1.2 北京市社區衛生人才體系相關制度歷史回顧與評價

1.2.1 社區醫療衛生機構財政收支管理政策歷史沿革為保證社區衛生服務的公益性，徹底切斷社區衛生服務業務收入與個人分配的關系，徹底緩解“看病難、看病貴”的問題，2006年9月，北京市財政局、原衛生局聯合制定了《社區衛生服務中心（站）收支兩條線管理實施意見》［6］，北京市開始在社區衛生服務中心（站）嘗試實行全面的預算管理，實施收支兩條線的社區衛生服務中心（站）的財政收入全額上繳至區財政專戶，其支出納入部分預算管理，人員待遇由財政保證。

北京市社區衛生服務中心（站）收支兩條線最早于2006年6月在東城區試行，2006年9月在全市實行。馬騁宇［7］研究表明，實施收支兩條線后，編制內人員與社會用工人員的工資待遇差異較大，導致想用的人進不來，引進的人才待遇欠佳，基層醫療機構很難留住人才。在財政的成本效益上，收支兩條線之后結果是積極的，而在基層一線醫務工作者眼中，這個收支兩條線的“大鍋飯”制度體系的結果是負面的。

1.2.2 收支兩條線社區衛生管理模式對衛生人才建設的影響評價 在北京市，收支兩條線社區衛生管理模式實行了近10年，該模式的弊端早已逐漸顯現。必須明確，醫療服務不同于一般的商品，醫務人員不同于一般職員，不能用簡單的“大鍋飯”的管理模式來評價一線醫生的勞動價值。目前來看，近10年來實施收支兩條線在一定程度上造成了各區基層醫療機構〔包括城區的社區衛生服務中心（站）以及郊區的衛生院〕的衛生人才流失，有些地方到了勉強維持基層門診甚至無法開診的地步。不可否認，如不解決基層人力短缺問題，全科醫生隊伍建設就成了無源之水［3］。

收支兩條線的社區管理模式是從制度上給醫務人員的勞動進行了超低的政府定價，并將一線醫務人員的薪酬平均到“大鍋飯化”；同時，在臨床一線的日常工作中增加了很多“公共衛生的工作”，使一線醫務人員的診療工作比重大大降低。筆者于2016年選取北京市不同行政區域社區衛生服務機構的8位一線醫務人員做了較為深入的訪談，訪談中了解到，在不少社區衛生服務機構，全科醫生和社區護士每月需要完成大量的“造表”“造數”“編病歷”等政績指標為導向的文書工作，且這些工作平均大約占日常工作量比重的七成以上。這種狀況不但嚴重影響臨床診療工作的開展，而且阻礙了臨床醫務人員自身業務的學習和提升。

綜上，不難看出，實行近10年的收支兩條線社區衛生管理模式僅僅是從財政收益和政績指標去考量和制定的政策，并沒有將整個體系中最重要的“人”的因素納入政策制定和制度評價體系中，一定程度上導致了近年來北京市基層一線衛生人才的大量流失，且趨勢逐漸增大。

2 基層衛生人力資源管理現況

根據人力資源管理理論，傳統的人事管理與現代人力資源管理二者在理念上最重要的區別在于：前者將人才看作負債，重點關注的是需要一定資金成本（人員工資）來維系人才的存在；后者將人才看作資產，更看重其潛在創造的價值。在我國，以事業單位為主的基層醫療機構大多數仍沿用傳統的人事管理理念和舊有的人事管理制度進行衛生人才管理，并沒有建立現代人力資源管理理念和制度。

醫師注冊制度變革后，主要的衛生人力資源流動制約在于我國事業單位人事制度，目前公立醫療機構作為國家事業單位，人事制度依然延續計劃經濟體制下的原有管理模式，雖然近些年醫學畢業生都是簽合同，但因合同都是格式條款，入職者缺乏話語權。這種人事管理制度客觀上限制了衛生人才的正常流動、主觀上挫傷了有調動需求的衛生人才的勞動積極性，使衛生人才和醫療機構都很難健康發展。

《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）中明確指出，我國到2020年，需要實現每萬名城鄉居民有2～3名合格的全科醫生的目標。從北京的社區衛生服務發展及基層衛生人才狀況來看，截至2016年底，北京市運行的社區衛生服務機構1 950個，其中社區衛生服務中心335個，社區衛生服務站1 615個［2］。社區衛生服務網絡覆蓋城鄉，全市社區衛生服務機構衛生技術人員2.8萬余人，全市社區衛生服務診療量和公共衛生服務量逐年提高［8］。筆者于2016年實地調查了北京市不同地區的13家社區衛生服務中心，都不同程度地存在全科醫師數量不足和人才流失的問題，當前北京市社區衛生技術人員的數量離2020年的目標還存在很大的缺口，同時社區衛生服務機構人才流失較為嚴重［9］，雖近年來因戶籍政策傾斜等因素，每年在崗的全科醫師選擇離職的數量有所下降，但仍有很多青年骨干全科醫師在規范化培訓中或者完成培訓后，選擇離開全科醫生的崗位，導致北京市基層衛生人才隊伍穩定性較差，后備力量相對薄弱，甚至在不少社區衛生服務機構出現了全科醫師短缺的局面，可見衛生人才建設問題已經嚴重影響到北京市社區衛生事業的健康發展。

3 北京市基層衛生人力資源影響因素分析

筆者結合北京市社區衛生服務人才體系現況，以全市基層衛生人力資源中最為活躍、潛在流動性最強的40歲以下全科醫師為主要調查對象，開展了“北京市青年全科醫師職業狀況與職業預期因素分析問卷調查”（調查），力求客觀分析當前北京市社區衛生服務現狀、全科醫生的職業狀況，以及青年全科醫生隊伍對本行業的職業預期。本調查覆蓋全市16個區，共回收有效問卷256份。根據調查結果，歸納出嚴重影響基層衛生人力資源合理分配的因素，具體如下。

3.1 醫師執業注冊中的執業范圍限制 全科醫學自2009年被作為獨立的執業范圍被注冊在各基層醫療機構一線醫師的執業證書上，也就是在原來執業范圍“內科專業”的基礎上，又加了“全科醫學”作為“第一執業范圍”，此舉變相拓寬了全科醫師執業范圍，為基層衛生人才的自由流動創造了條件。而隨著社會的發展，二、三級醫療機構對醫務人員勞動價值的日益尊重，體現在專科醫生崗位的薪酬水平大幅提升、吸引力增強，同時由于基層的全科醫生晉升渠道受限、薪酬較低、職業成就感不高等原因，造成基層醫療機構人才流失的現象屢見不鮮［10］。為了穩定全科醫師隊伍，自2013年起，所有取得醫師資格的醫學畢業生在入職基層醫療機構時，其執業證書上注冊的執業范圍便統一僅有“全科醫學”一項。此項改變客觀上部分緩解了基層醫療機構衛生人才短缺狀況，但其本質就是變相犧牲一線全科醫師本該享有的崗位選擇權利來為多年來的基層衛生人力資源建設不利及衛生人才短缺狀況買單。

據調查統計，有12.9%（33/256）的基層衛生人才認為目前的職業前景不佳是自己未來主動離開基層崗位的可能因素，還有10.9%（28/256）的人還在尋求調往上級醫療機構做專科醫師的機會。目前，全科醫師向二級以上醫療機構自由流動，是非常困難的。依照相關法律法規，如想變更執業范圍，必須在有相關專業培訓資格的教學基地脫產培訓2年以上并考核合格，或者考取相關專業更高一級學位并順利畢業的情況下方可將“全科醫學”的執業范圍變更為其他臨床專業執業范圍，變更后才能調動至上級醫院開展診療活動［11］。這樣的制度設計無疑增加了全科醫生向專科醫生的流動成本，變相將全科醫師的崗位固化在基層醫療機構——這也是當前很多醫學院校畢業生在擇業時因“基層醫療機構崗位較為固化、縱向流動性差”的顧慮，而放棄將基層醫療機構作為就業選擇的重要原因之一。

3.2 職稱晉升體系的限制 職稱等級體系作為對事業單位技術人員評價的重要制度性標準，多年來，對我國醫生業務水平的評價幾乎完全以職稱等級為標準，同時醫生的薪酬水平與職稱等級直接掛鉤。依據原人事部《事業單位崗位設置管理試行辦法》（國人部〔2006〕70號）規定，我國事業單位專業技術崗位分為13個等級，包括高級崗位、中級崗位及初級崗位。高級崗位分7個等級，即一至七級；中級崗位分3個等級，即八至十級；初級崗位分3個等級，即十一至十三級。社區醫療機構的薪酬主要按照該等級進行設計，於馨彥［12］對20家基層醫療機構醫生的收入情況的調查顯示，不同職稱的醫生的平均收入不同，高級職稱為7 030元/月，中級職稱為5 934元/月，初級職稱為4 273元/月。

沈群紅等［13］認為2000年至今，醫療機構專業技術職務聘任上雖然逐漸實現了評聘分離，強化基層人事單位的相對自主權，醫療衛生領域的職業資格制度與職稱制度逐漸合并，但主要集中在初級和中級職稱，高級職稱則依然保留專業技術職稱評審制度的基本原則和程序，該制度的本質是國家和政府掌握著專業人員的能力評價和生涯發展的關鍵控制權，在評定程序中起主要作用的還是隸屬于國家衛生行政管理部門的人事管理機構。可見，非公立醫療機構的衛生人才職稱晉升途徑并不通暢，對基層醫療機構衛生人才來說，職稱晉升很大程度上依然依賴于事業單位的職稱評定體系，絕大多數衛生人才的職稱（尤其是副高以上）晉升也基本在體制內的事業單位中進行——這也是長期制約基層衛生人才健康流動的又一重要因素。

筆者所做的問卷調查結果顯示，80.1%（205/256）的被調查者認為自己的付出遠大于回報。在職稱晉升層面，社區衛生服務機構的全科醫師職稱系列中，高級職稱評聘較為渺茫。原因在于職稱評聘需要做科研和寫論文，而社區衛生服務機構的科研項目比較少，導致全科醫師隊伍整體職稱晉升障礙，繼而影響全科醫師人才隊伍的穩定。

3.3 事業單位原有人事制度中的限制 在北京市，基層醫療機構大都屬于事業單位，而一線醫務人員是按照事業單位人事制度管理的“在編干部”，其不但在入職簽勞動合同時沒有任何話語權，而且在履約中及合同期滿后正常調離都要付出很高的成本。事業單位的勞動合同附加服務年限協議，按照勞動法及相關司法解釋的規定，用人單位對未到合同期限選擇辭職的醫生認定其違反了規定或勞動合同的約定，在提前解除勞動合同時，視為對用人單位造成了損失，需要進行賠償。如受聘醫生不理會用人單位賠償要求的，用人單位則可能不給其辦理人事關系和檔案的調轉手續。在受聘醫生離職后人事關系和檔案長期滯留在原用人單位，會造成職工在新的工作單位不能辦理正常的錄用手續，拿不到包括檔案在內的個人材料，也不能繳納勞動保險。原人事部（現人力資源和社會保障部）2002年發布的《關于在事業單位試行人員聘用制度的意見》（國發〔2002〕35號）中明確規定，受聘人員除了在試用期內、考入普通高等院校、被錄用或選調國家機關工作、依法服兵役4種情形外，提出解除聘用合同未能與聘用單位協商一致的，受聘人員應當堅持正常工作，繼續履行聘用合同；6個月后再次提出解除聘用合同仍未與聘用單位協商一致的，即可單方解除聘用合同。可見，在作為事業單位的大多數社區衛生服務機構，醫生要想單方面提出調離的成本很高。

3.4 因基層衛生人才長期短缺所導致管理者本位的主觀限制 時至今日，仍然有不少衛生行政機關和基層醫療機構的管理者認為，如果不用僵化的人事制度將衛生人才“鎖定”在相應的崗位上或者以各種手段無限增加其調離成本，則基層醫療機構的人才短缺現象將更加嚴重。宋慧等［14］研究表明，基層醫療機構衛生人才數量逐年提高，但2015年底，醫院衛生人員、衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士的總量分別為基層醫療機構的1.7、2.2、1.5、3.7倍；在衛生人才學歷、職稱構成方面，鄉鎮衛生院低于社區衛生服務中心、低于醫院；僅有36.24%的人愿意注冊為全科醫師。李文飛［15］的研究表明戶籍政策與人才集聚之間存在相關關系。

筆者認為，恰恰由于多年來，各級衛生行政部門和基層醫療機構不夠重視基層人才薪酬體系建設，同時基層崗位的激勵機制缺乏、人才流動受限，才導致了如今基層衛生人才快速流失，以至于選擇放棄檔案辭職的一線全科醫師不在少數，甚至導致不少地區出現了“醫生荒”的現象。事實證明，在社會經濟與信息技術高度發達的今天，繼續利用僵化的人事制度和狹隘的長官意志是無法限制住人才流動的。

3.5 北京市特有的戶籍制度的制約 北京作為首都的獨特地位和因戶籍制度派生的各種資源優勢吸引了包括衛生人才在內的各種人才大量聚集，這種現況客觀上緩解了部分領域因制度因素導致人才短缺的情況，但從另一個角度講，戶籍制度也制約了不少領域的人力資源良性有序地流動。劉武俊［16］認為已經啟動的戶籍改革應當把戶籍管制的權力關進制度的籠子里，而把公平有序落戶的遷徙權放出制度的籠子，用戶籍制度激活人才流動。在社區衛生服務機構中不少擁有較高學位的衛生人才只要因戶籍制度的相關利益選擇了基層醫療機構工作，則在無奈簽下長期勞動合同的同時，也潛在放棄了長時間內向上級醫療機構的從業機會，或者將要付出較高成本來完成工作調動。據調查顯示，因為“子女學籍”“配偶進京”等各種戶籍政策或制度性相關利益被“禁錮”在基層醫療崗位上而無奈接受現狀的全科醫師占14.6%（37/256）。可見，戶籍制度是北京等一線城市吸引人才的重要砝碼，但也是一把“雙刃劍”，一方面在長期穩定和固化人才崗位中起到了吸引人才的積極作用，而另一方面則對促進人力資源健康成長和良性流動造成了消極影響。

4 對策與建議

4.1 規范培養提升薪酬，建立良好職業預期 基層醫療機構應以良好的職業前景和更合理的薪酬水平留住人才，應進一步完善基層衛生人才培養體系和薪酬體系，將基層衛生人力資源管理制度建設作為重點工作，讓更多的全科醫生能夠從自身崗位的業務水平、薪酬水平及激勵機制等各方面建立職業生涯的良好預期，增加職業認同感。人力資源管理實踐證明，只有將人才看作是組織建設和發展過程中最寶貴的資源，組織才能獲得長遠的發展。

國務院辦公廳2018年1月出臺的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中明確提出了“改革完善全科醫生薪酬制度”和“拓展全科醫生職業發展前景”，并將此作為全面提高全科醫生職業吸引力的有力舉措。可以預見到，基層衛生人才的薪酬水平和職業預期都將有所提升。

筆者認為，在全科醫生人才隊伍建設方面，深圳經驗是值得借鑒的。自1996年深圳率先全國開展社區健康服務以來，有401.04萬居民簽約家庭醫生，其中常住人口簽約率為33.68%，重點人群簽約率為69.69%，全市正在運營的610家社區健康服務機構中，有2 488名全科醫生［17］。

“深圳經驗”主要有3個步驟：（1）補缺口——建91家全科醫學社區培訓基地，成為全國全科規范化培訓醫師最多城市之一。到2020年，深圳每萬名常住人口將要配備3.2名以上的全科醫生，但按照預計的全市1 480萬人口規模，到時候社區康復服務機構的全科醫師或將缺口1 500人。為此，深圳建成91家全科醫學社區培訓基地，實現了全市覆蓋，不僅在全科醫生規范化培訓的社區實踐中發揮作用，還成了目前全國擁有全科醫生規范化培訓醫師數量最多的城市。截至2017年底，通過規范化培訓的全科醫生有1 312人，崗位培訓有3 612人，轉崗培訓有743人。其中，規范化培訓結業的醫師目前已分布在全市各社區健康服務中心全科醫師崗位上工作，其全科診療水平獲得了廣泛認可，很多人已成為社區健康服務中心主任和業務骨干。此外，深圳通過成立基層醫療集團讓醫院醫護人員下沉到社區健康服務中心中去。如羅湖醫改后，羅湖醫院集團向社區健康服務中心下沉的醫務人員增加了35%，全區全科醫師增加了136人［18］。（2）提水平——“滾雪球”式培養全科醫生。根據《深圳市人民政府關于社區健康服務機構運行和發展情況的報告》，到2020年，深圳10個區都要培養1～2名全科醫生學科帶頭人，打造一支對標國際水平和標準的全科醫生學科帶頭人隊伍，到2035年，深圳全科醫學學科水平將要達到國內領先［18］。為此，深圳在向歐美國家及地區學習。目前，深圳市多個社區健康服務中心已掛牌成立國際全科醫生技能培訓中心，每月由多名美國、英國等地的全科醫生來深圳進行現場帶教。結合深圳特點，這些培訓中心采取了層級教學模式，即由美國師資培養20名一級學員作為師資，再由每名一級學員培養3～5名二級學員，然后一二級學員帶動所在社區健康服務中心的學習與培訓，就是用這種“滾雪球”的方法，讓更大范圍的全科醫生的臨床水準與服務水平得以提高。（3）引人才——畢業生到社區健康服務中心工作年薪25萬起。從2017年起，對通過公開招聘到社區健康服務機構工作、取得國家認可的住院醫師或全科醫師規范化培訓合格證的畢業生，按照本科、碩士、博士學歷，由社區健康服務機構同級財政分別給予25萬、30萬、35萬元的一次性生活補助，分5年發放。同時，在條件成熟的社區健康服務機構推行社區醫生年薪制，在社區健康服務機構工作的全科醫生或者其他類別執業醫師，年薪原則上按不低于舉辦醫院同級專科醫生的薪酬核定。截至目前，深圳市的社區醫務人員薪酬待遇相比之前提高了30%。可見，優質的業務提升平臺和良好的崗位薪酬待遇使得深圳的全科醫生擁有了良好的職業預期，這也是近年來深圳的全科醫師隊伍相對穩定且整體業務水平逐年提升的重要原因之一。4.2 變革人事管理制度，建立雙向轉崗機制 應將人才隊伍建設作為基層醫療機構的重點工作，變革計劃經濟遺留下來的事業單位人事管理制度，構建現代人力資源管理制度體系，鼓勵人才的自我提升和良性流動，最大化地配合最新頒布實施的醫師多點執業備案制度，使之落到實處，從而避免各基層醫療機構以僵化的人事管理手段和部門長官意志限制人才良性流動。

國務院辦公廳在《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中針對全科醫學人才培養體系構建方面做了政策調整，不但要求全部的醫學院校都要開設全科醫學系或教研室，更在全科醫學生的就業和職稱晉升方面提出了優惠政策。對全科醫師培養的資金支持力度之大也是前所未有，旨在讓全科醫生能夠“下得去、留得住、干得好”。該文件理清了專科醫師向全科醫師的轉崗培訓流程，即專科醫師經過10個月的轉崗培訓并考核合格后就可以成為全科醫師。但目前全科醫師向專科醫師轉崗培訓的可操作性并不強。正如郭芳等［19］認為，對于全科醫師進行轉崗培訓，必須有一支熱愛全科醫學、自身綜合素質過硬的師資，而且培訓必須貫穿始終，不能是階段性、課程性的，應該延伸到課程性轉崗培訓之后的繼續教育。這是一項任重而道遠的艱巨工作，需要整整一代人的努力。

筆者認為，自由的人才流動是任何行業繁榮和發展的基礎。緩解基層醫療機構人才短缺除了重視人才流入環節外，還應正視人才流出通道的構建及制度保障。建立符合基層衛生事業發展的人力資源管理體系不僅能夠促進基層衛生人才隊伍的質量提升和良性流動，還完全符合現行醫師多點執業備案制度的制定初衷，并使之運轉順暢。

可以借鑒北京清華長庚醫院醫聯體內的醫生培訓互動機制的經驗，建立更多的全科醫生轉崗通道。北京清華長庚醫院作為昌平區東南部醫聯體的牽頭單位，是該地區最大的公立醫療機構。醫院不僅開展與東小口社區衛生服務中心雙向轉診的服務，而且醫院的各科專家定期對東小口社區衛生服務中心的全科醫生進行技術培訓和指導，并在該中心開設全科專家門診；而該中心的全科醫生也有機會進入清華長庚醫院進行全科醫師技能培訓和轉崗培訓。可見，醫聯體內醫師雙向流動機制和轉崗培訓機制能夠有利提升全科醫生業務水平，構建全科醫生的轉崗通道，增強全科醫生的職業認同感。

綜上，應盡快完善全科醫師向專科醫師的轉崗培訓制度，在保證質量的前提下，優化培訓流程，降低轉崗成本，讓全科醫生擁有其本該享有的選擇執業范圍的權利，更重要的是讓更多臨床醫學專業畢業生消除選擇基層醫療機構從業的顧慮，從而進一步提升全科醫師崗位吸引力，緩解基層衛生人才緊缺的問題。

4.3 完善相關法規制度，明確人事權力邊界 應盡快完善相關法規、規章，進一步明晰基層醫療機構負責人的職權范圍，用制度手段固定和厘清基層醫療機構負責人的權力邊界。

衛生人才隊伍建設是未來衛生事業發展的關鍵因素，而完善的衛生人才管理制度是衛生人才體系建設和良性發展的重要保障。必須避免那些不適應社會發展的原人事制度和某些領導的個人意志給衛生人才體系建設帶來負面影響：一方面將權力關進籠子，以制度管控的方式明晰基層醫療機構相關負責人的權力邊界，肅清權力尋租空間；另一方面，進一步提升相關領導的責任意識，以尊重人才為核心，促進基層衛生人才的質量提升和良性流動，促使其利用好手中的權力，真正為基層衛生人才的健康成長服務。

4.4 依法增加執業范圍，打通人才進出通道 全科醫學人才作為基層衛生人才的重要組成部分，在執業范圍注冊規范上不同于其他二級學科。依照現行《中華人民共和國執業醫師法》規定：“在縣及縣級以下醫療機構（主要指鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構）執業的臨床醫師，從事基層醫療衛生服務工作，確因工作需要，經縣級衛生行政部門考核批準，報設區的市級衛生行政部門備案，可申請同一類別至多三個專業作為執業范圍進行注冊”。據此，全科醫生在注冊的執業范圍方面是可以享有相應優惠政策的。根據國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）的精神，應拓展全科醫生職業發展前景以全面提高全科醫生職業吸引力，鼓勵更多的優秀衛生人才加入基層醫療機構中，以利我國基層衛生事業的長遠發展。

衛生行政部門應依照現行《執業醫師法》和《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號），允許基層衛生人才結合自身專業背景和臨床實踐，通過考核，注冊兩個以上執業范圍，從而將崗位選擇的權利回歸衛生人才自身，進一步激發基層衛生人才的能動性和創造性。總之，只有打破制約衛生人才良性流動的藩籬，才能使包括全科醫生和專科醫生在內的所有衛生人才健康成長，繼而使包括基層衛生醫療機構在內的各級醫療機構獲益。

4.5 借鑒三級醫院經驗，構建人才流動機制 三級醫院在人力資源培養與建設層面有值得基層醫療機構借鑒的地方。依照2014年頒布的《事業單位人事管理條例》第十七條的規定，事業單位工作人員提前30日書面通知事業單位，可以解除聘用合同，但是，雙方對解除聘用合同另有約定的除外。目前，三級以上醫療機構對醫務人員向本單位外的人事調動在管理上并沒有嚴格限制，雖然雙方也訂立了勞動合同，不再約定服務期限，大多數醫務人員都可以提前1個月向人事處提交調離申請，之后就可以選擇離職（不論是否合同到期）——這似乎更符合現行《勞動合同法》的相關規定。而相比之下，三級醫院的衛生人才流動更加健康有序，這一方面得益于三級醫療機構普遍擁有較好的衛生人才職業發展平臺，能夠吸引到優秀的衛生人才；另一方面與三級醫院實行的較為寬松的人力資源流動機制密切相關。

《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦發〔2018〕3號）中明確提出的“全面提高全科醫生職業吸引力”就是在增加全科醫生的崗位吸引力與職業認同感，旨在在基層醫療機構打造良好的職業發展平臺。而作為基層醫療機構，應在增加自身崗位吸引力的同時，借鑒三級醫院的人力資源管理方式，積極構建起符合基層衛生事業發展的人才流動機制，促進人才良性流動，力求從根本上緩解基層衛生人才緊缺的現狀。

5 結論

綜上所述，只有良好的人力資源管理制度才能保證基層醫療機構衛生人力資源的良性流動和質量提升。在人力資源市場化機制的引導下，各級衛生行政部門和基層醫療機構的管理者勢必將工作重點調整到提升各基層醫療機構自身在衛生人力資源市場中的吸引力和競爭力上來，在優化業務提升平臺和完善薪酬制度的基礎上提升崗位吸引力，增加基層醫療機構中衛生人才的崗位認同感和良好職業預期；同時，應用法規和規章明晰相關負責人的權力邊界，肅清權力尋租空間；建立符合新時代的人力資源管理機制，避免因原有機制和長官意志阻礙衛生人才的良性流動和質量提升。實踐證明，只有適應基層衛生人才體系建設發展的制度設計，才能確保基層醫療機構和衛生人才實現共贏，從而促進基層醫療衛生事業的良性發展。

作者貢獻：張凱負責論文前期調查和撰寫工作，主要對論文涉及問題的歷史沿革進行了梳理，并深入分析，提出對策建議；王梅青負責論據的整理，案例采集，并對文章中研究方法的應用進行把關和審驗。

本文無利益沖突。