琥珀酸索利那新片與鹽酸坦索羅辛膠囊治療輸尿管支架（雙J管）綜合征的療效分析

王磊，胡常華，趙瑜，商小松，任鵬鵬，楊志芹，那新雨，胡曉泉

作者單位： 3152020寧波，寧波市第七醫(yī)院

輸尿管支架（雙J管）在泌尿外科應(yīng)用非常廣泛，已經(jīng)成為輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡下輸尿管相關(guān)手術(shù)后需常規(guī)放置的引流管[1]。雙J管一方面可以起到引流的作用，并且能預(yù)防輸尿管狹窄，促進(jìn)輸尿管損傷的愈合；另一方面又會(huì)產(chǎn)生雙J管綜合征及雙J管所致的腰痛、血尿、下腹部脹痛及尿路刺激癥狀等[2]，該癥狀并不會(huì)隨著時(shí)間的推移而得到緩解[3]。索利那新為高選擇性M3受體拮抗劑，臨床多用于治療膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）。鹽酸坦索羅辛膠囊為 1受體阻滯劑，用來緩解多種原因?qū)е碌南履蚵钒Y狀。筆者對(duì)在寧波市第七醫(yī)院行輸尿管鏡手術(shù)的100患者進(jìn)行分組研究，比較索利那新及鹽酸坦索羅辛膠囊對(duì)雙J管所致的下尿路癥狀即雙 J管綜合征的治療效果。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年 1月至2017年1月在本院行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)并留置雙J管（庫克5F 28cm）的100例患者，其中男48例，女52例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，4組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 單側(cè)單發(fā)中下段結(jié)石，手術(shù)方式僅限于輸尿管鏡下手術(shù)者，既往無輸尿管或泌尿系結(jié)石手術(shù)史，術(shù)后KUB提示雙J管位置無異常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有良性前列腺增生癥（BPH）病史者，有膀胱過度活動(dòng)癥（OAB）病史者，有壓力性尿失禁病史者，有糖尿病或高血壓病史者，術(shù)前有服用受體阻滯劑或抗膽堿能藥物者，術(shù)前尿常規(guī)提示尿路感染者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為感染性結(jié)石患者，術(shù)中對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷較大者，術(shù)后腹部平片（KUB）提示雙J管位置欠佳者。

1.2 方法 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的輸尿管結(jié)石臨床路徑操作。手術(shù)均采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，第2天出院，出院前復(fù)查KUB明確雙J管位置有無異常。術(shù)后2周拔除雙J管。手術(shù)操作者為同一人。為了最大限度減少差異，要求患者每天進(jìn)水量2 000～3 000 ml，同時(shí)避免中重度以上體力活動(dòng)。A組25例服用琥珀酸索利那新片（安斯泰來）5 mg，每天1次（qd）；B組25例服用鹽酸坦索羅辛（安斯泰來）0.2mg，每天睡前（qn）；C組25例聯(lián)合使用琥珀酸索利那新 5 mg（qd）+鹽酸坦索羅辛0.2 mg（qn）；D組25例未使用藥物。所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1、2周填寫國際前列腺癥狀/生活質(zhì)量評(píng)分表（IPSS/QoL）及可視疼痛量表評(píng)分（VAPS），并進(jìn)行比較。所有患者均簽署知情同意書，本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組比較采用F檢驗(yàn)，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成治療及隨訪，未出現(xiàn)失訪及中途退出。4例出現(xiàn)輕微口干、頭暈等癥狀，未停用藥物，無其他較重藥物不良反應(yīng)。各組術(shù)前IPSS評(píng)分、QoL評(píng)分、VAPS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。各組術(shù)后第1及2周的 IPSS評(píng)分與術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后第1及2周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后第1及2周2次評(píng)分A、B、C組與D組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），且C組評(píng)分低于A、B、D組（均P＜0.05）。A、B兩組術(shù)后的評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。QoL及VAPS評(píng)分各組之間術(shù)后2次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

3 討論

雙J管作為輸尿管內(nèi)支架，有良好的引流效果，同時(shí)也能促進(jìn)手術(shù)所致輸尿管損傷、水腫的恢復(fù)，且能預(yù)防輸尿管粘連、狹窄等并發(fā)癥的出現(xiàn)，在泌尿外科輸尿管相關(guān)手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道雙J管綜合征的發(fā)病率較高，一般為80%左右[3-4]。留置雙J管所致的腰痛、血尿及OAB癥狀等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而對(duì)于雙J管綜合征產(chǎn)生的機(jī)制目前并不明確。有觀點(diǎn)認(rèn)為雙J管對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激是導(dǎo)致下尿路癥狀的主要原因[5]。也有研究表明雙J管的長(zhǎng)度、突入膀胱內(nèi)的位置、管壁是否結(jié)垢、膀胱黏膜對(duì)異物的反應(yīng)等均有可能導(dǎo)致雙J管綜合征的出現(xiàn)[6]。因此，對(duì)雙J管的材質(zhì)及形狀的改良是目前的研究重點(diǎn)，并且有一定的進(jìn)展，但并未使用于臨床[7-8]。

留置雙J管的時(shí)間也是一個(gè)重要因素。王坤等[9]通過對(duì)留置雙J管1個(gè)月與3個(gè)月進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)雙J管留置時(shí)間越長(zhǎng)，其引起的血尿、疼痛、尿路刺激癥狀、異物感均明顯加重（均P＜0.05）。對(duì)于泌尿外科各類手術(shù)術(shù)后雙J管留置時(shí)間的長(zhǎng)短目前并無權(quán)威規(guī)定。高子建等[10]報(bào)道輸尿管軟鏡術(shù)后留置雙J管2周安全有效，且與4周相比減少并發(fā)癥的同時(shí)并不影響結(jié)石清除率及腎功能的恢復(fù)。筆者所在醫(yī)院泌尿中心自 2012年起對(duì)輸尿管鏡術(shù)后患者常規(guī)2周拔除雙J管，并未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄、腎功能損傷等并發(fā)癥。

對(duì)于雙J管綜合征的治療有兩方面，一方面為物理治療，即要求患者多飲水，帶管期間減少體力活動(dòng)；另一方面即藥物治療。本研究對(duì)D組進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)單純物理治療對(duì)少數(shù)人可能有一定效果，但I(xiàn)PSS評(píng)分及QoL評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），這一結(jié)果可能與樣本量過少及國內(nèi)患者對(duì)藥物的心理依賴性有關(guān)，需要進(jìn)一步觀察。雙J管綜合征的表現(xiàn)類似于BPH及OAB導(dǎo)致的下尿路癥狀，因此 受體阻滯劑及M受體阻滯劑治療該癥狀的文獻(xiàn)多有報(bào)道。大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為 受體阻滯劑，尤其是坦索羅辛可以有效緩解雙J管相關(guān)的下尿路癥狀[11-12]。但Kuyumcuoglu等[13]認(rèn)為坦索羅辛與安慰劑組相比并沒有明顯改善患者癥狀。M受體阻滯劑國內(nèi)使用較多的為托特羅定和索利那新；前者因選擇性不高，藥物不良反應(yīng)如口干、便秘等發(fā)生率較高，已逐漸被索利那新替代。Lee等[14]報(bào)道索利那新對(duì)于雙J管所致的下尿路癥狀以及血尿、疼痛等治療有效。

關(guān)于索利那新及坦索羅辛聯(lián)用的研究也有報(bào)道。Shalaby等[15]認(rèn)為單用索利那新及坦索羅辛對(duì)于控制雙J管相關(guān)癥狀控制不佳，二者聯(lián)用效果最好。趙伊立等[16]報(bào)道，認(rèn)為單用索利那新可以減低儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分，單用哈樂可以減低排尿期癥狀評(píng)分，二者聯(lián)用更為有效。兩個(gè)研究均有一定局限，前者病例收集來自于3個(gè)不同的中心，后者雙J管的留置時(shí)間為4周；并且兩個(gè)研究均納入了多個(gè)不同手術(shù)方式（輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡腎盂成形等）。為了最大限度保證患者的同質(zhì)性，本研究只納入了輸尿管鏡下單側(cè)輸尿管中下段結(jié)石鈥激光碎石的患者，術(shù)后2周拔除雙J管，且手術(shù)操作者為同一名副主任醫(yī)師。

綜上所述，坦索羅辛及索利那新均能緩解雙J管綜合征，二者聯(lián)用更明顯減輕患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，可以作為治療雙J管綜合征的有效辦法。

表1 4組一般資料比較（ =25）

表 2 IPSS、QOL、VAPS 評(píng)分比較（ =25） 分