IABP在老年急性心肌梗死并心源性休克治療中的運用分析

韓藝輝，杜錚，劉丹

（新疆石河子市人民醫(yī)院心血管內科，新疆 石河子 832000）

近年來，已有大量研究者參與到了控制急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）并心源性休克死亡率的行列中，并在對其深入的探討中，明確了快速實現(xiàn)血管重建是該病治療的關鍵。主動脈球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP）是當前應用較為廣泛的心臟輔助裝置，其能夠迅速實現(xiàn)對患者血流動力學的穩(wěn)定，控制心源性休克、心肌缺血的低灌注現(xiàn)象，但關于其是否能夠較好的實現(xiàn)對患者死亡率的控制，仍然是當前學界爭議的重點[1]。有研究者認為盡管IABP能夠在短時間內實現(xiàn)對血流動力學的維持，但卻無法真正意義上實現(xiàn)對死亡率的降低[2]。也有研究者通過觀察發(fā)現(xiàn)，通過IABP的適時介入，患者30 d死亡率可得到一定程度的控制[3]。鑒于，目前學界對IABP在AMI并發(fā)心源性休克的治療效果仍然存在爭議，為此，本研究擬通過臨床實踐，對其治療效果進行分析，旨在為IABP的評價提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例來源 本研究病例均來自本院2016年1月至2017年12月接診的老年AMI并發(fā)心源性休克患者。

1.1.2 診斷標準 ①AMI診斷標準：根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學學會（ACC）2007年聯(lián)合制定的關于AMI診斷標準進行確診[4]，患者表現(xiàn)出明顯的特征性心電圖改變，有明顯胸痛癥狀，血清心肌酶譜表現(xiàn)為明顯升高。②心源性休克診斷標準：根據(jù)法國重癥監(jiān)護學會（FICS）2015年發(fā)布的《成人心源性休克治療管理專家建議》中心源性休克診斷標準進行確診[5]。

1.1.3 病例選擇標準 ①納入標準：符合上述診斷標準；發(fā)病12 h內，到院接受球囊擴張治療，擴張時間在90 min以內；未表現(xiàn)出較為嚴重的主動脈夾層、主動脈瓣關閉不全以及凝血功能障礙等IABP禁忌證；家屬簽訂知情同意書。②排除標準：因感染、變態(tài)反應等原因導致的休克患者；合并有IABP使用禁忌證；病歷資料不全，無法判斷治療效果。

1.1.4 分組與基線資料比較 根據(jù)上述標準，本研究共入選AMI并心源性休克患者32例作為IABP組，其中女11例，男21例，年齡60～82歲，平均年齡（70.15±11.17）歲；另從同期接診AMI并心源性休克患者中選取未使用IABP治療的患者32例作為對照組，其中女13例，男19例，年齡60～79歲，平均年齡（69.82±10.66）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組患者在接診后，根據(jù)患者病情為其提供常規(guī)氯吡格雷片、拜阿司匹林片等治療；在行補液之后，血液無法得到有效維持，則為其提供多巴酚丁胺、多巴胺或者去甲腎上腺素等治療，在獲得患者同意后再為其安排經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術。對照組直接為患者提供PCI治療，IABP組則在行PCI術治療前，為其提供IABP置入治療，具體實施方法如下。

運用IABP型機（美國，AutoCATR 2型），在X線的引導下或者按照Seldinger’s法經右股動脈盲插，使雙腔經皮主動脈球囊導管能夠通過頂端達到鎖骨下動脈開口下方2 cm部位，即胸骨角的位置。觸發(fā)模式：通常情況下，以心電圖R波來實現(xiàn)觸發(fā)，在表現(xiàn)出快速心律失常情況時，運用氣囊近端動脈內的壓力曲線進行觸發(fā)，反搏的頻率設置為1∶1，反搏的時間通常為3～6 d。對患者主動脈中的平均動脈壓和有創(chuàng)血壓進行監(jiān)測，仔細觀察治療前后患者的心率、神志、肢端、皮膚以及血管活性藥物劑量變化情況，注意并發(fā)癥情況和臨床轉歸情況。拔管指征：患者臨床癥狀無明顯改善，生命體征趨于穩(wěn)定；經測尿量達到30 ml/h以往；在適當減少升壓藥物劑量或者停止使用升壓藥物時，平均動脈壓能夠達到70 mmHg，收縮壓能夠達到100 mmHg以上，心率可控制在100次/min以內，并未表現(xiàn)出明顯的惡性心律失常問題。在進行拔管之前，反搏頻率需逐漸從1∶1調整到1∶2，再隨后過度到1∶3，在概率下仍然能夠持續(xù)2 h保持生命體征穩(wěn)定，那么即可給予停機觀察，情況穩(wěn)定后，即可在30 min時間內將IABP球囊管拔除，行常規(guī)壓迫止血即可包扎。在這個過程中，為患者提供低分子肝素鈣靜脈滴注，在臨床癥狀和血壓逐漸穩(wěn)定后，再安排其接受PCI術治療。

1.3 觀察指標 觀察患者治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化進行監(jiān)測記錄；測定患者治療前后心臟指數(shù)（CI）、左室射血分數(shù)（LVEF）、腦鈉肽（NT-proBNP）、血清肌酐（SCr）指標治療；統(tǒng)計30天內死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法 以SPSS 17.0行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化 兩組術后心率、平均動脈壓、尿量與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后心率、平均動脈壓、尿量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化（±s）Table 1 Changes of heart rate,mean arterial pressure and urine volume before and after treatment in two groups(±s)

表1 兩組治療前后心率、平均動脈壓、尿量變化（±s）Table 1 Changes of heart rate,mean arterial pressure and urine volume before and after treatment in two groups(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組（n=32）IABP組（n=32）術后35.95±8.01a 44.74±6.31ab心率（次/min）術前117.7±21.6 119.4±20.4術后92.4±14.5a 80.6±16.7ab平均動脈壓（mmHg）術前51.8±13.2 50.4±12.2術后72.5±11.8a 86.1±13.6ab尿量（ml/h）術前14.95±6.52 15.27±6.31

2.2 兩組治療前后心功能變化 兩組術后LVER、CI、BNP與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；SCr與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組術后LVER、CI、BNP、SCr比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）Table 2 Changes of cardiac function in two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組治療前后心功能變化（±s）Table 2 Changes of cardiac function in two groups before and after treatment(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別對照組（n=32）IABP組（n=32）LVEF（%）術前28.05±7.31 27.51±17.62術后34.64±7.62a 39.25±8.04ab CI[L/（min·m2）]術前1.51±0.31 1.47±0.20術后2.18±0.23a 2.61±0.20ab BNP（ng/L）術前998.2±167.2 995.4±187.5術后276.4±64.7a 106.4±43.8ab SCr（mg/L）術前10.4±3.6 10.1±4.1術后15.0±5.2a 11.0±3.9b

2.3 兩組30天死亡率比較 對兩組患者進行30 d跟蹤隨訪。IABP組32例患者中，30 d共因病死亡7例，死亡率為21.88%（7/32）；對照組32例患者中，30 d共因病死亡16例，死亡率為50.00%（16/32）。兩組患者30 d死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

根據(jù)我國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前，大約有500萬例心肌梗死患者，平均每年新增50萬例，并表現(xiàn)為非常顯著的持續(xù)遞增，逐漸年輕化趨勢[6]。AMI具有較高死亡率，嚴重侵害患者的身心健康。心源性休克是AMI中較為嚴重的并發(fā)癥，AMI患者在合并心源性休克后，患者的死亡風險將呈現(xiàn)為倍數(shù)增加，并引起心力衰竭、心律失常等一系列較為嚴重的并發(fā)癥，使得患者的遠期預后效果較差，是導致AMI患者死亡的最主要因素之一。為此，提出一項積極有效的治療措施成為了學界共同關注的重點，而IABP以其獨特的優(yōu)勢成為了當前AMI并心源性休克治療的重要舉措。

IABP可幫助患者平均動脈壓、CI在短時間內迅速增強，使得心源性休克的目的得以改善，非常適用于心肌梗死而造成的心源性休克治療。針對AMI并心源性休克治療，在進行救治期間，通過IABP的運用能夠為血管提供最佳的保護，實現(xiàn)對冠脈介入治療后再閉塞事件發(fā)生的有效控制，同時還可幫助非死區(qū)的血管得到擴張和重塑，故可幫助患者左室功能在短時間內就得到較好的恢復。根據(jù)結果來看，IABP組患者在接受手術治療后，平均動脈壓、尿量、LVER、CI均明顯高于對照組（P＜0.05），該結果充分表明，通過IABP的使用患者的體征以及血流動力學均在短時間內得到了較為顯著的改善。此外，在使用IABP后，患者心率、BNP低于對照組（P＜0.05），該結果表明通過IABP干預后，患者能夠在IABP的帶動下實現(xiàn)機體的自我調節(jié)，從而促使心率、BNP均能夠在短時間內迅速下降，同時SCr也未出現(xiàn)較為顯著的改變，這就能夠實現(xiàn)對心臟、腎臟負荷的改善。但也有研究者認為，IABP在使用后，可短時間內實現(xiàn)對患者臨床癥狀的改善和控制，但這種現(xiàn)象只是暫時性的，還需要通過其他手段來實現(xiàn)血管重建，才能夠更好的提升其預后治療效果。但這也證實了，IABP的運用能夠為患者血管重建爭取更多的時間。根據(jù)本研究30天死亡率情況來看，IABP組的死亡率只有對照組的一半（P＜0.05）。該結果與張鵬飛等[7]的研究成果相同。但也有研究者[8]表示IABP并不能夠實現(xiàn)對死亡率的降低，只能夠在早期實現(xiàn)對血流動力學的穩(wěn)定。

綜上所述，在AMI并心源性休克患者治療中，為患者提供IABP干預，可實現(xiàn)短時間內患者體征指標、血流動力學指標的穩(wěn)定，且可降低30天死亡率。