我國區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的理論研究現(xiàn)況與實踐進程

孫濤，殷東，張家睿，王真，翟春城，時宇，謝奉哲，王景慧，張淑娥

當(dāng)前，我國面臨優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源總量不足、資源供給側(cè)和需求側(cè)不平衡、結(jié)構(gòu)分布不均衡、衛(wèi)生總費用不合理上漲以及患者無序就診等難題。此外，區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間協(xié)作程度低、資源共享弱、供方的功能失位，條塊分割的服務(wù)體系以及碎片化服務(wù)已經(jīng)嚴(yán)重威脅到我國新醫(yī)改進程。對此，國家和各地方政府相繼出臺了一系列關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)和發(fā)展的政策文件，試圖優(yōu)化資源的結(jié)構(gòu)性布局，推動形成有序就醫(yī)格局，實現(xiàn)強基層、補短板、增活力的目標(biāo)。隨著各地區(qū)域醫(yī)聯(lián)體改革實踐的不斷深入推進，衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主體間的聯(lián)合與分工協(xié)作，發(fā)揮了核心醫(yī)院的人才、技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢，促進了部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向下流動，從而逐漸提升了二級與基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，尤其是激發(fā)基層衛(wèi)生服務(wù)組織的活力。但受制于行政壁壘、醫(yī)保、編制、財政、利益博弈、機制匱乏、部分醫(yī)療機構(gòu)的歷史遺留問題等多方制約和路徑依賴約束，各地普遍存在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的“聯(lián)而不通”“整而不合”“重形式輕實質(zhì)”等情況。在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟合作中突顯和衍生出體制束縛、醫(yī)保支付方式滯后、利益協(xié)調(diào)分配不清、整合動力與風(fēng)險共擔(dān)機制缺乏、治理工具缺失、監(jiān)督與績效考核不完善等一系列問題。對此，基于國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體實踐與理論研究現(xiàn)況，本文從3 方面重點闡述了區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟建設(shè)情況，即區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的組織形態(tài)、內(nèi)部運營管理、外部主體和環(huán)境的支持，最后提出了相應(yīng)的政策展望。

1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟的組織形態(tài)

在理論上，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)合形式可以大體分為4 種，包括水平整合、垂直整合、虛擬整合（技術(shù)援助和契約式聯(lián)合）和實體整合（托管、資產(chǎn)重組、院辦院管）［1］。但是在實踐過程中，這4 種形式也并非相互獨立，而是有交集部分的存在，比如在水平整合中也可能有虛擬整合，在垂直整合中也可能有虛擬整合和實體整合。將區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按區(qū)域劃分，包括城區(qū)、農(nóng)村（即縣域）、城鄉(xiāng)、跨行政區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；按合作深度、組織模式和產(chǎn)權(quán)關(guān)系可分為松散型、半緊密型和緊密型三類。松散型、半緊密型主要以技術(shù)協(xié)議為主要表現(xiàn)形式，核心醫(yī)院向合作醫(yī)院提供專家和技術(shù)支持，但各醫(yī)療機構(gòu)相對獨立，在人事管理、資源共享、利益分配等方面并未涉及；緊密型以產(chǎn)權(quán)為紐帶，實現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)經(jīng)濟利益一體化［2］。從實施效果評價來看，緊密型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院的改革效益最好、半緊密型核心醫(yī)院次之、松散型醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院最次［3］。按主導(dǎo)模式可分為行政主導(dǎo)和市場主導(dǎo)模式，公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體組建初始多由政府部門牽線、推動形成，社會辦醫(yī)院間及社會辦醫(yī)院與公立醫(yī)院的聯(lián)合則主要以自發(fā)自愿組建、協(xié)商談判推動。

1.1 公立醫(yī)院之間的聯(lián)合 目前，公立醫(yī)院之間的聯(lián)合多為松散型醫(yī)聯(lián)體，部分出現(xiàn)了合作停滯或流于形式的困境，部分聯(lián)合則由松散型逐步向緊密型變革演化。根據(jù)地域分布、合作內(nèi)容和實踐成效，出現(xiàn)了4 種較為成熟的醫(yī)聯(lián)體模式：深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團；安徽天長為代表的縣域醫(yī)共體；北京兒童醫(yī)院為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟；中日友好醫(yī)院為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)［4］。雖然多種形式的醫(yī)聯(lián)體模式在聯(lián)合的區(qū)域范圍或合作內(nèi)容上有所差異，但都強調(diào)了要發(fā)揮三級公立醫(yī)院或縣（區(qū)）域內(nèi)二級公立醫(yī)院的引領(lǐng)性作用［5］。同時，城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)間的“強弱聯(lián)合”也日益受到學(xué)界關(guān)注，如城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體模式。

1.2 公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)院的聯(lián)合 社會辦醫(yī)的參與者正在多元化，公立醫(yī)院也采取了多種形式的合作辦醫(yī)模式，如中南大學(xué)湘雅醫(yī)院對地方國企投建的非營利性三級醫(yī)院（湘雅常德醫(yī)院）采取托管模式［6］。但尤為需要強調(diào)的是，由于社會辦醫(yī)院的資產(chǎn)屬性、管理模式、經(jīng)營理念與公立醫(yī)院存在較大差異，致使公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)院之間的聯(lián)合存在諸多障礙，也易引發(fā)分歧與爭議。如投資主體不一、法人治理結(jié)構(gòu)的差異、績效考核標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)向不同等矛盾。對于公私合作式的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，麻若蒙等［7］結(jié)合政策、理論、實踐進行了可行性分析，并針對可能面臨的挑戰(zhàn)，建議建立初期半緊密型醫(yī)聯(lián)體，按比例繳納成員的部分收入至醫(yī)聯(lián)體績效管理平臺，進行分配管理。社會辦醫(yī)院更多采取專科連鎖經(jīng)營模式，如鳳凰醫(yī)院集團的連鎖經(jīng)營型集團［8］等。同時，公立醫(yī)院可以為社會辦醫(yī)院提供部分檢驗檢查、消毒供應(yīng)等服務(wù)。

2 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部運營管理

在推動區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟建設(shè)的內(nèi)部一體化協(xié)作運營管理的過程中，需要將其視作一項系統(tǒng)性工程。其中，具體又包含著區(qū)域內(nèi)的政治力量、經(jīng)濟基礎(chǔ)和文化慣性，這些力量在持續(xù)動態(tài)博弈和適配過程中，逐漸達(dá)到一種均衡的狀態(tài)。聯(lián)盟建設(shè)的可持續(xù)性及深入演化受政策制度間的耦合程度的密切影響，尤其受到家庭醫(yī)生簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保報銷制度、藥物處方流轉(zhuǎn)制度及遠(yuǎn)程醫(yī)療制度等各項子政策的嵌入緊密度和制度間的銜接性影響。基于制度理性的選擇框架提示，醫(yī)聯(lián)體制度所呈現(xiàn)的“行動舞臺”與醫(yī)聯(lián)體的“制度劇本”仍存在明顯偏差，仍需要通過構(gòu)建長效治理機制對其進行重構(gòu)［9］。

在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的整合機制和組織路徑的研究中，學(xué)者們基于典型實踐案例進行理論和經(jīng)驗抽取，有助于為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建及發(fā)展提供一定的范本和啟示。既有楊曼茹等［10］、張彥生等［11］對單一醫(yī)聯(lián)體進行詳細(xì)剖析述評，也有梁思園等［12］、黃培等［13］、劉婷婷等［14］對多個典型醫(yī)聯(lián)體模式的整合機制進行歸納總結(jié)。張翔等［15］則開展了對醫(yī)聯(lián)體的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)的梳理總結(jié)。但對于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)研究仍缺乏解釋性較強的理論框架，缺乏對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟系統(tǒng)認(rèn)知的概念圖景，以及在與其他交叉學(xué)科中借鑒與融合乏力，以至于對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的理論解釋力和實踐操作指導(dǎo)有所欠缺，甚至國家推行區(qū)域醫(yī)聯(lián)體政策的合法性地位存在廣泛爭議。對此，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)理論與實踐新進展中，可借鑒產(chǎn)業(yè)集群中的治理研究，將基于理性利益驅(qū)動的市場“自組織”動力機制、政府強制推動“他組織”的科層機制、在市場與政府交互中培育醫(yī)療機構(gòu)主體和循序引導(dǎo)建設(shè)機制引入到區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的探究中［16］；價值鏈管理理論在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟運營中的“運營效率管理模式”（如聯(lián)合病房和遠(yuǎn)程讀片會診）和“運行成本管理模式”（如共建病理中心）［17］。2.1 理清內(nèi)部治理和合作方式 在以居民健康為核心的同一價值鏈中，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)在這一鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)中的各個組織節(jié)點都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在金字塔式的各級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和等級體系中，區(qū)域范圍內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)既有著相互獨立的同質(zhì)性競爭利益博弈關(guān)系，又存在著互補性協(xié)作技術(shù)依存的空間，但二者間的本質(zhì)上應(yīng)屬于競爭與合作相互嵌入關(guān)系。對此，學(xué)界廣泛關(guān)注于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體資源縱向整合模式的探索。圍繞著區(qū)域醫(yī)聯(lián)體整合的全周期過程，如醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過程中所面臨的挑戰(zhàn)［18］、服務(wù)協(xié)同案例［19］、績效評價體系和方法［20-21］、改革前后綜合效益分析［3］等方面，相繼展開系列分支性研究，具體包括法人治理結(jié)構(gòu)（理事會或管委會、監(jiān)事會等組織管理架構(gòu)）［22］、人力資源配置與共享機制（人員配置、流動、進修培訓(xùn)與培養(yǎng)）［23］、合作利益分配機制、診療技術(shù)服務(wù)的連續(xù)性、醫(yī)療質(zhì)量管理、績效評價管理和資源設(shè)施共享等，以促進區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的一體化共生、規(guī)模化管理和集約化發(fā)展。

在整合進程中，在系統(tǒng)層面，突顯了由于固有的體制壁壘，使得管理職權(quán)分散、集團利益分化和醫(yī)務(wù)人員流動停滯。在醫(yī)療機構(gòu)間的組織層面，由于成員單位的歷史遺留問題（如職工養(yǎng)老金的拖欠、人員安置、固定資產(chǎn)糾紛與處置）［24］，制約區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有序開展；市場功能定位重疊度較高而競爭顯得格外激烈；由于內(nèi)部利益協(xié)調(diào)關(guān)系不清而導(dǎo)致的整合動力與風(fēng)險共擔(dān)機制欠缺，資源共享的多互聯(lián)平臺建設(shè)較為滯后；由于整體性的績效考核與評價方式不完善，又致使聯(lián)盟內(nèi)部質(zhì)量管理不一等問題。在“醫(yī)聯(lián)體模式下二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作模式”的主題研討中［25］，政策制定者與各級醫(yī)療機構(gòu)的運營管理實踐者，從不同的角度與層面對醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建進行了評述。尤其要指出，以三級醫(yī)院為核心的自上而下的醫(yī)聯(lián)體模式中，因雙方話語權(quán)不對等，使得基層醫(yī)療機構(gòu)處于被動從屬地位，甚至引發(fā)了關(guān)于基層被專科化的擔(dān)憂。

2.2 構(gòu)建區(qū)域健康聯(lián)合體 對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展的功能定位和內(nèi)涵，任苒［26］進行了相應(yīng)拓展與延伸，建議改稱為“區(qū)域健康聯(lián)合體”，擴大原有醫(yī)聯(lián)體構(gòu)念的外延，集成整合區(qū)域內(nèi)的預(yù)防、保健、診療、康復(fù)、健康促進的全產(chǎn)業(yè)鏈上的資源與服務(wù)。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體不應(yīng)該只聚焦于組織間“形式上的整合”，僅注重于過程的改革和宣教而不看整合的實踐成效。如山西把縣級疾控中心融入醫(yī)療集團，將醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)有機結(jié)合［27］，類似改革的評價褒貶不一。對于以人為中心的健康改善和衛(wèi)生費用支出情況、醫(yī)務(wù)人員的團隊服務(wù)能力、區(qū)域內(nèi)特定脆弱人群和重點疾病的健康服務(wù)整合需求［28］，診療服務(wù)的提供者和學(xué)界仍缺乏相應(yīng)關(guān)注和潛在價值觀念的 轉(zhuǎn)變。

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)不僅需要關(guān)注政策鋪路和經(jīng)濟激勵，政府應(yīng)做好法律體系建設(shè)、規(guī)范建制、議題設(shè)定，也要打破既有的路徑慣性依賴和封閉性、排他性體系，激發(fā)各主體管理者的企業(yè)家精神去探索細(xì)化組織定位和捕捉挖掘公眾的多元化健康需求。如在華東醫(yī)院—靜安區(qū)康復(fù)醫(yī)聯(lián)體中，逐步建立了二、三級醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心-社區(qū)站點-家庭“四站式”康復(fù)服務(wù)模式［29］。在縱向競爭中形成橫向的合作網(wǎng)絡(luò)，打造自身核心競爭優(yōu)勢和提高價值鏈中服務(wù)產(chǎn)品的潛在附加值能力。在每個環(huán)節(jié)實現(xiàn)價值最大化的基礎(chǔ)上，形成整體健康狀況和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量價值的最大化，這也應(yīng)成為未來研究關(guān)注的重點。

2.3 鼓勵基于正式合作關(guān)系的非正式關(guān)系交流 制度創(chuàng)業(yè)初期，依靠政治力量推動整合型衛(wèi)生服務(wù)體系，政府具有不可推卸的責(zé)任。然而，政府過多干預(yù)又可能適得其反。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體組織內(nèi)的正式合作關(guān)系多以契約形式存在，明確規(guī)定組織成員的權(quán)利和義務(wù)，尤為強調(diào)合作的方式、利益分配方式和違約成本機制，這更是成為對話協(xié)商、整合過剩低效產(chǎn)能、共建共享的基石。在以診療技術(shù)要素幫扶為主的醫(yī)聯(lián)體契約合同式合作中，教學(xué)查房更是作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)知識接收方和提供方一致認(rèn)可的互動形式［30］。與此同時，組織間的非正式關(guān)系則是以感情為紐帶而形成的人際互動關(guān)系［11］。在非正式關(guān)系維度中，沒有明確規(guī)定成員義務(wù)和權(quán)利，非正式關(guān)系強調(diào)了成員間信任、聯(lián)盟合作滿意度、繼續(xù)合作意愿、相互依賴程度和組織文化兼容度［31］。人際間的情感交流也對知識交流和共享、醫(yī)聯(lián)體的組織穩(wěn)定、協(xié)同運營等方面發(fā)揮著重要作用。在聯(lián)合行動的制度規(guī)則設(shè)定、價值取向上的組織文化認(rèn)同和社會關(guān)系性資產(chǎn)的投入，如互相之間的品牌、文化聯(lián)結(jié)重組和心理上的歸屬感，也日益成了實踐和理論研究的焦點。探索將正式性和非正式性的制度、集群組織行為管理學(xué)研究引入到區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，既包括激勵與引導(dǎo)性制度，也包括懲處機制，以構(gòu)建富有組織彈性的專業(yè)化聯(lián)盟，最終實現(xiàn)各主體聯(lián)盟內(nèi)協(xié)作下的均衡互利發(fā)展。

3 外部主體和環(huán)境的支持

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的外部主體主要是指府際網(wǎng)絡(luò)、各職能部門、聯(lián)盟外的各專業(yè)機構(gòu)（如各級醫(yī)療機構(gòu)）、商業(yè)機構(gòu)等，還包括議題參與主體，如公眾、媒體和社會組織。聯(lián)盟內(nèi)涉及多方主體間的競爭、沖突或利益的調(diào)和化解，其中又牽涉權(quán)力、激勵、運作方式和資源利益的配置方式，如何進一步激活聯(lián)合的功效及降低聯(lián)盟的損耗與交易成本，也應(yīng)成為今后研究的重點。

在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中，學(xué)界對市場、政府及第三方組織所發(fā)揮的具體角色作用研討有待于進一步深入，如市場在籌資、競爭、激勵等方面的作用；政府對醫(yī)聯(lián)體的共享平臺搭建、制度創(chuàng)業(yè)的支持與引導(dǎo)、醫(yī)保制度的補充與完善、公共服務(wù)的買單、醫(yī)療質(zhì)量綜合監(jiān)管等職能；第三方組織在政府與醫(yī)聯(lián)體、各級醫(yī)療機構(gòu)間、醫(yī)聯(lián)體與公眾媒介間的潤滑作用，這不僅需要在理論制度上進行創(chuàng)新，還需要探討如何鼓勵多方主體在相互信任、認(rèn)可、依賴中積極融入醫(yī)聯(lián)體整合運營的精細(xì)化發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的主導(dǎo)力量中，必然需要依靠行政力量的介入，但又可能會轉(zhuǎn)變?yōu)檫^度行政化，要承擔(dān)政治的催化劑效應(yīng)而不能行政包辦一切。對此，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展需要“因地制宜、因需而變”，在政府引導(dǎo)的基礎(chǔ)上激發(fā)市場的潛力和活力［32］，政府應(yīng)該創(chuàng)設(shè)良好的制度環(huán)境，激勵各個聯(lián)盟間的競爭和制度創(chuàng)新，賦能醫(yī)聯(lián)體管理自主權(quán)，讓聯(lián)盟負(fù)責(zé)具體的運行管理。

當(dāng)前，我國第三方社會組織或力量所發(fā)揮的作用較為有限。這些“中間體”組織既可以是醫(yī)聯(lián)體委員會、行業(yè)協(xié)會、學(xué)術(shù)組織團體，也可以是會計師事務(wù)所、法律事務(wù)所、社會公益性組織。第三方組織可以提供關(guān)于診療的社會工作、技術(shù)培訓(xùn)、咨詢服務(wù)和志愿者等服務(wù)，有助于促進合作醫(yī)療機構(gòu)之間、醫(yī)患之間的溝通與協(xié)作，促進和實現(xiàn)多方的良性互動。例如，在遠(yuǎn)程醫(yī)療和信息化平臺建設(shè)中，主要出現(xiàn)了以政府推進主導(dǎo)型、以醫(yī)院為核心型、以第三方運營商為主導(dǎo)的3種運營模式［33］。如何進一步發(fā)揮“中間體”的媒介作用和長處，調(diào)節(jié)市場自治和政府宏觀調(diào)控之間的平衡，亦值得關(guān)注。

4 政策展望

醫(yī)聯(lián)體作為推進分級診療制度的重要抓手，順應(yīng)了構(gòu)建整合型衛(wèi)生服務(wù)體系的全球趨勢。我國新時期醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與推進尚處于探索階段，面臨著諸多障礙與壁壘，交織著各種利益分歧，牽涉著多方的互相掣肘甚至沖突與摩擦。其中，部分醫(yī)聯(lián)體實踐在現(xiàn)實進程中也引發(fā)了一些爭議與探討。隨著衛(wèi)生各領(lǐng)域的全面變革，新問題不斷涌現(xiàn)，但更多的仍為固有頑疾，表現(xiàn)在新模式下的再次激化和部分衍生變異。在醫(yī)聯(lián)體的逐步推進過程中，不僅需要有宏觀層面清晰的規(guī)劃和審時度勢的戰(zhàn)略調(diào)整，也需要中觀層面各項配套措施之間互相聯(lián)動，還需要微觀層面在各成員的合作伙伴關(guān)系戰(zhàn)略定位下，構(gòu)建集成于服務(wù)、責(zé)任、利益和管理的共同體，更需要敢于持續(xù)深入推進和進行實踐變革創(chuàng)新，破除各種體制機制藩籬，使得斷層化的醫(yī)聯(lián)體緊密相連，最終實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體制度的初心目標(biāo)。我國醫(yī)聯(lián)體實踐正在路上，對其認(rèn)識和理解也在不斷深入。

作者貢獻：王真、翟春城、時宇、謝奉哲、王景慧參與文獻、政策文件、新聞收集與整理；孫濤、殷東負(fù)責(zé)論文撰寫、文章構(gòu)思與設(shè)計；孫濤、張家睿、張淑娥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。