肖泓教授辨治胃食管反流性咳嗽的經驗舉隅

甘成才 汪湘英 李晶晶 胡律華 肖泓

摘要：胃食管反流性咳嗽是引起慢性咳嗽的主要疾病之一，臨床常見，發作頻繁，不少咳嗽患者缺乏典型癥狀，診治難度大，臨床上極易被誤診誤治。肖泓教授認為本病隸屬于祖國醫學“內傷咳嗽”范疇，與肺脾胃三臟關系密切，病機總屬脾失健運、胃失和降、肺失宣肅，提出了和胃勿忘健脾，肅肺勿忘宣肺的治療原則，以旋覆代赭湯合麻杏二陳湯為主方隨證靈活加減，取得了較好療效。

關鍵詞：胃食管反流性咳嗽;肺脾胃;旋覆代赭合麻杏二陳湯;名醫經驗

中圖分類號：R256.11??文獻標志碼：A??文章編號：1007-2349（2019）12-0007-03

胃反流食管性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）是指因胃酸或其他胃內容物反流入食管導致的一種以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，是成人慢性咳嗽常見的原因之一，約占慢性咳嗽的20%～41%[1]。目前西醫認為該病的發生與微量誤吸、食管運動功能失調、反流物直接刺激、食管-支氣管間接反射、精神心理因素等有關，其中食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥為其主要原因。其臨床表現可見慢性咳嗽、有痰或無痰、咽部異物感、咽癢、咽痛、上腹部疼痛、腹脹及胸痛等，最常見的典型癥狀表現為反酸、反食、燒心，但在臨床工作中發現不少患者缺乏典型癥狀表現，僅見咳嗽癥狀[2]。所以該病的診斷難度很大，目前主要診斷方法有：①24h食管下端pH監測是目前診斷GERC最靈敏可靠的手段，但該操作患者接受度差，且24h食管pH值監測正常并不能排除GERC;②電子胃食管鏡檢查：對評估GERC的嚴重程度及排除由于其他原因導致反流的疾病具有重要價值，能夠直觀看到反流性食管炎等;③PPI診斷性治療：對于無法行上述檢查者，可行診斷性治療，經驗性使用抑酸藥物，若癥狀迅速緩解，可診斷為GERC。西醫治療主要是選用抑酸藥聯合促胃腸動力藥或手術治療等，但多數患者未取得長期理想療效，常反復發作。綜上：西醫認為該病發病機制復雜，癥狀表現多樣化，不少患者缺乏典型癥狀，臨床上容易誤診誤治，且西醫的治療容易反復，患者難以堅持，臨床治愈較難。

筆者師從云南省名中醫肖泓教授，肖泓教授是主任醫師、碩士研究生導師，從事中醫內科及呼吸內科臨床工作30余年，擅長運用中醫藥治療感冒、急慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢阻肺等呼吸系統常見病和疑難病，對胃食管反流性咳嗽的認識及治療具有獨到的見解。現將其經驗簡述如下。

1?中醫認識

導師認為胃食管反流性咳嗽隸屬于祖國醫學“內傷咳嗽”范疇。與肺脾胃三臟之間的關系最為密切。

《素問·咳論》提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。《醫學三字經》曰：“《內經》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在‘聚于胃，關于肺六字。”又云：“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕。”可見，肺胃關系密切。那么從“中醫解剖、生理及病理”上來講肺胃之間的關系是怎么樣的呢？《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，可見肺胃經氣相通，解剖之間有聯系，中焦胃中逆氣可隨經氣流轉，上干太陰，肺氣宣肅失司，咳嗽自生。從臟腑生理和病理上來講，肺主氣，司呼吸，主行水，朝百脈，主治節，主宣發肅降，為“嬌臟”，五行屬金;胃主受納、腐熟水谷，主通降，以降為和，喜潤惡燥，五行屬土;又《素問·咳論篇》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒”，“胃為十二經氣血之源，十二經皆稟氣于胃而宣發于肺” [3]，故胃之和降于肺至關重要，若飲食不節、過食生冷等傷胃，導致胃氣不得和降，胃中穢濁之氣亦隨清津歸于肺中，肺金嬌臟難受其擾，必定失于宣肅而生咳嗽。

《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道……”，從這段原文可見食飲入胃，胃之受納、腐熟固然重要，但導師認為脾之運化、升清功能亦不容忽視，若脾失健運、升清，則消化、吸收和轉輸營養物質的功能異常，則無法培土生金，滋養肺脈，日久會出現肺脾兩臟功能失調。

《葉天士醫案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰始安。”朱丹溪曰：“當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化，此為傳化失常，六郁之病見矣。”所以調理脾胃應以調節脾胃的升降功能為中心，使中焦暢達，恢復脾胃升降失調的功能，如脾胃氣機疏調得當，肺氣則順。

從上述觀點，導師結合臨床實踐認為胃食管反流性咳嗽與肺脾胃三臟密切相關，其病因多由外感、情志、傷食勞倦內傷以及痰飲、瘀血、食積等病理產物影響中焦氣機，致使中焦脾胃運化失司，津液輸布失調，痰濕內生，痰阻氣逆，上犯于肺，肺失肅降，上逆而咳，且咳嗽日久，邪氣郁結肺絡，致肺之宣發失司。從而提出其病機總為胃失和降、脾失健運、肺失宣肅，氣逆于上而發為咳嗽。

2?中醫治療

導師認為本病胃逆在先，多夾雜脾虛，胃逆導致肺逆，但肺逆往往也會導致或加重胃逆，久之肺逆、胃逆互為因果，病程纏綿，故肅肺降逆與和胃降逆宜并行，并且提出了和胃勿忘健脾，肅肺勿忘宣肺的治療原則，臨床上常用旋覆代赭湯合麻杏二陳湯加減化裁。

2.1?方劑配伍用藥分析?旋覆代赭湯出自《傷寒論》第 161 條，“傷寒發汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之”。 原方由旋復花、代赭石、人參、炙甘草、生姜、大棗、法半夏 7 味藥組成。導師認為運用該方時只要辨證符合中焦虛弱、痰阻氣逆這一病機均可使用。方中旋覆花性溫味辛咸苦，能升能降，善消痰行水、降逆止嘔，多用10g～15g;代赭石性寒味咸苦，善重鎮降逆、下氣平肝和胃，根據患者氣逆的嚴重程度，多煅用10g～30g;兩藥配伍相須重在化痰降逆下氣。半夏、生姜辛溫和胃降逆化痰，根據痰飲程度決定其用量;人參（多用黨參代）、大棗、炙甘草補中益氣，和而用之，扶脾胃之虛而止虛逆。現代藥理研究顯示，旋覆代赭湯對大鼠食管下段黏膜 PH值具有明顯的改善作用，并增強其胃腸動力，加速胃排空及增強平滑肌收縮[4]。

麻杏二陳湯是導師自擬方，由三拗湯合二陳湯加減化裁而來。由炙麻黃、苦杏仁、桔梗、陳皮、茯苓、法半夏、炙甘草七味藥組成。方中麻黃配伍杏仁，宣降得當，使肺氣得以宣發肅降，炙甘草既能調和麻、杏之宣降，又能顧護中焦，導師喜用麻黃不局限于外感表證;二陳燥濕化痰，理氣和中，善治一切痰飲而無過燥之弊;桔梗作用有三：其一桔梗為諸藥之舟楫，載藥上浮直達病所;再者能宣肺祛痰而利咽喉，此為二;其三，“提壺揭蓋”，升提肺氣。

2.2?重視咽喉局部感覺?臨床中GERC患者多可見咽癢、咽痛、咽喉異物感表現;常有患者訴咽癢即咳，咳引咽部不適感覺加重;也有少數患者訴有氣上沖咽喉感覺。現代醫學認為，咽喉部癥狀是由于反流物刺激咽喉部黏膜發生炎癥，引起咽喉黏膜充血水腫和組織增生肥厚而致[5] 。中醫認為咽喉為肺胃之門戶，《靈樞》曰：“手太陰肺，正出缺盆，循喉嚨;陽明之脈上循咽出于口。”《千金要方》曰：“喉嚨者，脾胃之候也。肺脾胃經脈均循行經過咽喉，故在臨床上治療時不能忽視咽喉癥狀。導師非常重視查視咽喉情況，若患者咽后壁黏膜充血，淋巴濾泡增生，常加牛蒡子、射干、山豆根、板藍根、玄參以清熱解毒、消痰利咽;若患者咽喉充血、紅而不腫時，常加用板藍根、馬檳榔以清熱利咽;若患者咽喉稍紅或無紅腫，有咽癢、咽喉不適時，常加蟬蛻、僵蠶祛風止癢;若患者自覺咽痛，但查視無紅腫，反而色淡白時，多為氣滯寒凝所致，常加附子散寒、山豆根利咽。

2.3?臨證用藥加減?反酸甚者，加左金丸清肝瀉火;燒心時加烏貝散制酸止痛，重者再加延胡索行氣止痛;噯氣者加佛手、香附疏肝行氣;脾胃虛弱，納食不佳者，擬四君子湯之意，加用黨參培補中土;大便質稀不成形、飲冷加重者，加理中湯、高良姜;腹脹、大便不通者，加瓜蔞子、火麻仁潤腸通便，腑實不通者加承氣湯類;平素易感冒者加玉屏風散益氣固表;如有喘者，加紫蘇子降氣平喘。

3?驗案舉隅

郭某，女，52歲，職員，體型肥胖，昆明人，2019年4月10日因“反復咳嗽1年余，加重5天”來就診，自訴近1年來反復咳嗽、咳痰，晨起明顯，痰多色白，質黏可咯，偶有燒心、腹脹，并伴有咽部異物感，欲頻頻清喉，曾在外院查胸部X線片示：兩肺紋理增多;肺功能：肺通氣及彌散功能正常，支氣管舒張試驗陰性;胃鏡示：慢性糜爛性胃炎。曾在外院不規律服用泮托拉唑、復方甘草口服液、蜈蚣丸等藥（具體不詳）治療，可暫時緩解，但反復發作。自訴平素易感冒，近5天來咳嗽頻繁發作，故來本科就診，刻下癥見：咳嗽頻頻，痰多色白、質黏咯出不暢，晨起咳時欲嘔，自覺有氣上沖咽喉感，咽癢即咳，咽干不痛，時有燒心，無反酸、噯氣，納食少，食后易腹脹，咳嗽影響睡眠，小便調，大便黏滯不爽，無惡寒發熱，無鼻塞流涕，無喘息胸悶。查體：舌淡、苔白稍厚，邊有齒痕，脈細滑;咽部充血（+）;聽診：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。西醫診斷：胃食管反流性咳嗽。中醫診斷：咳嗽，證屬脾失健運、胃失和降、肺失宣肅，氣逆而上作咳;治以健脾和胃降逆，宣發肅降止咳。方用旋覆代赭湯合麻杏二陳湯加減。

處方：旋覆花（包煎）12g，煅代赭石20g，炙麻黃10g，苦杏仁12g，紫蘇子15g，法半夏15g，陳皮15g，桔梗10g，黨參20g，炒白術15g，茯苓15g，蟬蛻10g，僵蠶15g，烏賊骨30g，浙貝母12g，炒厚樸15g，大棗10g，炙甘草10g，7劑，先煮煅代赭石、烏賊骨半小時，加入生姜20g，再合諸藥水煎煮半小時，口服，日1劑。在飲食上，囑忌食辛辣刺激、生冷油膩之品，忌貪涼。

二診（2019年4月17日）：咳嗽明顯緩解，痰量減少、能咯出，燒心、咽癢減輕，無氣沖咽喉感，納食增加，食后腹脹減輕，舌淡、苔白，邊有齒痕，脈細滑，咽喉充血（+）。效不更方，在上述方劑中加麥冬15 g，患者久咳，恐肺陰有傷，稍加滋陰潤燥利咽之品，7劑，煎服法同前，服藥期間調護同前。

三診（2019年4月26日）：咳嗽大大減輕，痰少、易咯出，無燒心、咽癢、咽干，咽喉部稍有異物感，納食轉佳，偶有腹脹，舌淡紅、苔白，邊有齒痕，脈細略滑，咽喉充血（-）。在上述方劑中去代赭石、蟬蛻、僵蠶、紫蘇子，加黃芪30g、防風10g、豆蔻10g，因患者咳嗽大為好轉，故減咸涼重鎮之代赭石、降氣止咳平喘之紫蘇子;無咽癢，故去蟬蛻、僵蠶;平素容易感冒，故加黃芪、防風，加豆蔻溫中化濕行氣，10劑，煎服法同前，服藥期間調護同前。后因其家人咳嗽來診，詢問咳嗽完全緩解，未再復發，精神狀態佳。

按語：此患者病程長達1年，就診時無惡寒發熱、鼻塞流涕以及脈浮等表證表現，當屬內傷咳嗽。胃鏡提示慢性糜爛性胃炎，根據其典型癥狀表現，西醫診斷為胃食管反流性咳嗽。該患者無表證，當求內因，患者平素喜食肥甘厚味、飲食失節，日久脾胃功能失常，脾失健運，胃失和降，中焦氣機樞紐失調，氣血生化乏源，脾土運化之精微不能上輸于肺金，日久肺氣漸虛，肺衛不充，難于衛表，故平素易患外感;又肺為嬌臟，易受胃逆之邪，加之肺金虧虛，遂發為咳嗽，咳嗽日久不愈，病程纏綿，肺胃同逆，相互影響，故肺脾胃三臟之間可互相合病導致咳嗽。因此，在治療上，須肺、脾、胃同治，宜和胃降逆、健脾益氣并重，宣肺肅肺并行。導師運用旋覆代赭湯合麻杏二陳湯為基礎方辨證加減，取得了良好的臨床療效。

參考文獻：

[1]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（5）：323-354.

[2]陳強，邱忠民.胃食管反流與慢性咳嗽的關系[J].中國醫學文摘：耳鼻咽喉科學，2018（1）：18-21.

[3] 姚春鵬.黃帝內經[M].北京：中華書局，2012.

[4]田耀洲，滑永志.經方治療胃食管反流病[J].江蘇中醫藥，2007，39（9）：55 - 57.

[5]李茜，楊廷旭，馬燕.以頑固性咽喉癥狀為主要表現的胃食管反流性疾病的診斷與治療方法[J].中國醫學文摘：耳鼻咽喉科學，2018（1）：59-61.

（收稿日期：2019-10-24）