從“治陰不在血 而在津與汗”論養陰潤燥法

呂春艷 錢昌盛 吳佳麗 魏丹霞

摘要：云南因特殊的氣候環境和地理位置較其他省份更容易出現燥邪致病，屬溫病學“溫燥”范疇，魏丹霞教授師從于云南省榮譽名中醫陸家龍教授，傳承陸老“益氣養陰生津、清肺潤燥”之法，結合葉天士“治陰不在血，而在津與汗”學術思想，主張以生津止汗以養陰潤燥，因津與汗都屬于人體陰液的組成部分，津汗虧則陰傷燥生，生津止汗養陰則燥除，運用這種治療思路，臨床在治療咳嗽尤其是慢性咳嗽取得了較好效果。

關鍵詞：燥;益氣養陰;津;汗

中圖分類號：R226??文獻標志碼：A??文章編號：1007-2349（2019）12-0012-04

【Abstract】Due to the special climatic environment and geographical location， Yunnan is more prone to dryness evil to produce disease than other provinces and belongs to the category of “warm dryness” in seasonal febrile disease. Prof. Wei Danxia studies with Prof. Lu Jialong， the honorary name Chinese medicine in Yunnan Province， and inherits his therapy of tonifying qi and nourishing yin to produce body fluid and cleaning away lung-heat to moisten dryness. By integrating with Ye Tianshi's academic thought that “ruling yin is not in blood， but in the body fluid and sweat”， she advocates to produce body fluid to stop sweat to nourish yin and moisten dryness. As body fluid and sweat belong to the component of human body， the loss of the body fluid and sweat will cause injury in yin and bring dryness. To produce body fluid to stop sweat to nourish yin is to clean away dryness. This treatment idea has achieved good results in the clinical treatment of cough， especially chronic cough.

【Key words】dryness， tonifying qi to nourish yin， body fluid， sweat

秋燥是秋季外感溫熱邪氣而引起的一種溫熱疾病，治宜養陰潤燥，而昆明地區地處低緯高海拔，加上當地居民多嗜食油炸、辛辣之品，燥邪犯病一年四季均可發生[1]，魏丹霞教授師從于云南省榮譽名中醫陸家龍教授，傳承陸老“益氣養陰生津、清肺潤燥”之法，結合葉天士“治陰不在血，而在津與汗”學術思想，主張以生津止汗養陰。“陽加于陰謂之汗”，燥為陽邪，一方面可直接開腠理，迫營陰外泄則見汗出，另一方面正邪相爭，衛氣虛弱，衛弱營強，衛氣不固營陰外泄亦見汗出。對于熱迫汗出者，清熱潤燥湯君藥便是桑葉，可疏風清熱、清肺潤燥，熱退汗止則陰液得固;對于營衛不和者，魏丹霞教授經常在清熱潤燥湯的基礎上加桂枝、白芍，取桂枝湯“外證得之解肌和營衛”之意，汗止則陰液得固，陰液足則燥自除，臨床在肺系疾病方面取得了較好效果，這是從葉天士“治陰不在血而在津與汗”溫病的治療理論出發，結合養陰潤燥之法的一個治療思路。筆者在長期跟師過程中，學習老師養陰生津潤燥的治療方法，臨床效驗頗多，試將老師養陰生津潤燥之法及其與治陰不在血而在津與汗的分析整理如下。

1?燥邪致病

結合昆明的特殊氣候環境，水分不足，蒸發過快，更容易產生燥邪，燥邪為陽邪，極易傷津耗液，與風熱、火熱有著不同的臨床表現和治療原則。《素問·陰陽印象大論》有云“燥勝則干”、“燥者濡之”，記載了燥邪的臨床表現及治療大法。劉完素補充燥病的病機為“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。明清時期溫病學說興起，對燥病有了更加深入的認識，提出了內燥與外燥之分：內燥者，因機體津液不足而致病;外燥者，因感受燥邪而損傷津液而致病，共同點為機體津液虧虛，這也提示了燥邪致病臨床表現為津液不足。在治法上，有溫潤、甘寒之別，是因季節、地域的不同而導致溫度的區別，出現的相對偏寒或偏熱，也是涼燥與溫燥區別的由來，但大方向依然是潤燥之法。這與風熱的辛涼解表和火熱的苦寒直折有些明顯的不同，也是魏丹霞教授擅用、巧用、廣用養陰潤燥之法的原因之一。燥邪致病，先從口鼻而入，侵入咽喉，繼而犯上焦肺，發展到中焦胃、大腸，病情較輕，很少進行到營血分，也很少侵犯下焦肝腎，這也是臨床上少見肝腎燥病的原因，病程較短。

2?養陰與潤燥

魏丹霞教授重視養陰潤燥之法，養陰與潤燥既有區別又有聯系。潤燥，即燥者濡之，可以理解為祛邪，以一些藥物如貝母，竹茹等起濡養作用以潤之，這類藥物不似石膏、黃芩、黃連等苦寒敗脾。養陰，即補充津液，凡屬于精、血、津液、汗液等有形而起濡養作用的精微物質均屬于陰分，因此，生津、補血、填精、止汗都屬于養陰范疇，可以說，潤燥屬于養陰，養陰包含潤燥。針對上述燥邪致病的特點，即有了相對應的治療法則——重視補充津液與保護汗液，如沙參、玄參、麥冬等，不似熟地、阿膠等滋膩礙脾，這與填精、補血等其他養陰之法有著較大的區別，也是治療實熱與虛熱的區別。不論是補充津液還是固攝止汗，都是養陰之法，這與溫病學中治燥重視津液的保護有些一定的聯系，即留得一分津液便有一分生機之說。

3?益氣如何養陰

如上所述，治燥之法以濡者潤之，或養陰生津，或滋陰潤燥，或斂陰止汗，如張仲景之麥門冬湯，俞根初之清燥救肺湯，而氣陰兩傷之劑首推生脈散，人參、麥冬、五味子三藥合用，一補一潤一斂，益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復[3]。魏丹霞教授在臨床治燥過程中重視益氣養陰，養陰自可除燥，益氣如何養陰值得我們分析。

3.1?氣不足便是寒?寒性收引凝滯，易傷陽氣，陽氣溫煦、氣化功能減弱，津液不能得到有效生成，成了無源之水，便可導致機體津液不足而生燥，因此益氣之法目的是恢復氣化功能，如大地之蒸騰，此處是指益陽氣。

3.2?氣上騰便是水?地氣上為云，天氣下為雨，一方面是指恢復肺氣之宣發和肅降功能，脾胃運化之元氣上輸于肺，肺為水之上源，通調水道，布散津液至全身，此處主要指益肺氣;另一方面則是脾胃所化生的水谷精微物質，奉心化赤而為血，成了陰液的基礎，而燥邪病位在上焦、在衛分、在表，以血潤燥無異于遠水來救近火，魏丹霞教授認為補脾胃之氣可化生精微物質而生血，是陰液的物質基礎，其余陰液均可通過陰血化生，補益脾胃是根本，此處是指益脾氣。

3.3?氣虛則水停?陽氣有推動作用，益氣取陽氣推動津液輸布作用，運達全身，則燥邪可除。

綜上所述，以益氣養陰之法治燥，存在著確切的理論基礎，陰分不足可直接導致津液的虧虛而生燥，氣虛則間接使得津液不足而生燥，燥者濡之與益氣養陰是具體與概括、個別與一般的關系。

4?治陰不在血而在津與汗

葉天士此話是針對溫病提出的治法，溫邪致病，病程較短，當代著名溫病學家劉景源教授指出：從衛氣營血來看，燥邪治病，多涉及衛分證，甚至氣分證;從三焦來看，多涉及上焦肺，甚至中焦脾胃以及大腸，很少侵犯肝腎。有形之血不能速生，因此，津液與汗液的保護顯得尤為重要。生津屬于養陰，可直接除燥。魏丹霞教授認為，此處的“汗”應當是指保護汗液、止汗之法，而并非發汗。燥邪治病，原本就易傷津耗液，再發汗則津液愈加虧虛。邪氣犯肺，肺氣虛則產生自汗，肺陰虛則產生盜汗，都屬于病理性出汗，都是機體津液的損傷。針對燥邪侵犯上焦肺的特點，益氣和養陰即是固表止汗和滋陰止汗，如前所述，止汗便是重視和保護津液，不令外泄，便是養陰。而云南特殊的地理位置和氣候環境（低緯高海拔、降水量少而蒸發快），氣陰兩傷并見為多數。因此，保護津與汗，與潤燥養陰之法有著密切的聯系，而養血填精來滋陰有遠水救近火之弊，即葉天士所言“治陰不在血，而在津與汗”。

5?清熱潤燥湯組成與方解

組成：桑葉15 g，杏仁15 g，沙參15 g，麥冬15 g，蘆根15 g，薏苡仁15 g，冬瓜子15 g，浙貝母15 g，半夏15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g。

清熱潤燥湯為陸家龍教授所創，如前所述，燥邪可寒化，可熱化，只是地域和溫度的區別。考慮到云南特殊的氣候環境，燥邪多夾熱，故立此方。陰分不足常導致虛熱內生，清熱即是養陰，祛邪即是扶正。方以桑葉、杏仁為君，取清燥救肺湯之意，桑葉質輕，有宣、透之功，杏仁宣發肺氣，兩藥恢復肺氣宣發速降之功能，復通調水道之職;臣以沙參、麥冬，取沙參麥冬湯之意，合蘆根補液益津以養陰;薏苡仁、冬瓜子取葦莖湯之意，合貝母以潤燥;佐以半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之意，化痰除濕，則脾運化功能得復，水津四布，少量陳皮上兼理氣行滯作用，使全方補而不滯;炒谷芽、炒麥芽為使藥，健運脾胃，持中洲以灌四旁，既可恢復氣機，又可輸布津液、運化精微物質。諸藥合用，共奏養陰潤燥、健脾和胃之功。如若熱邪不甚而偏涼，涼屬次寒，可去桑葉，加蘇葉、荊芥穗等宣肺之品。本方創立及運用迄今已有30余年，辨證準確，運用得當，效如桴鼓，治愈了許多不明原因的咳嗽、發熱、不寐，能切實解決臨床實際問題。

6?驗案舉隅

患者晏某，女，27歲，因“反復咳嗽1年余，加重3天”于2018年10月前來就診，患者平時咳嗽反復發作，3日前因受涼后出現咳嗽再發加重，刻下見：咳嗽，咯少量白黏痰，易咯出，夜間咳甚，伴咽癢，口干欲飲，乏力，偶有汗出，納眠一般，大便偏干，小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈浮。中醫診斷為咳嗽病，辨證屬風燥犯肺，兼氣陰兩傷。治以疏風潤燥，宣肺止咳，益氣養陰。擬方清熱潤燥湯加減，方藥如下：桑葉8 g，杏仁6 g，浙貝母6 g，蘆根10 g，冬瓜子15 g，薏苡仁10 g，京半夏9 g，陳皮6 g茯苓15 g，山藥15 g，白扁豆15 g，炒谷芽15 g，炒麥芽15 g，蟬蛻10 g，荊芥10 g，枳殼6 g，當歸10 g，4劑。

第1次復診：諸癥好轉，仍時有咳嗽，咽癢明顯，干咳少痰，口干欲飲，汗出較少，舌質紅，苔薄白少津，脈浮。中醫證治同前，原方加僵蠶10 g，防風10 g，4劑。

第2次復診：咳嗽已好轉，咽癢消失，偶有口干，舌淡紅，苔白，脈浮緩。繼服原方2劑鞏固。

按：咳嗽一病，當辨外感與內傷。此例患者雖反復咳嗽屬內傷咳嗽，然此次就診因外感風邪，客于肺臟，肺失宣肅而發，平素咳嗽反復發作，肺氣虧虛，肺陰亦傷故見口干欲飲，病性屬虛實夾雜。擬方清熱潤燥湯，取益氣養陰，疏風潤燥，健益脾胃之功。時至深秋，熱象已不明顯，桑葉用量較小，取宣透之意;在清熱潤燥湯基礎上加山藥、白扁豆，加強健脾之功，五臟六腑皆令人咳，健益脾胃可化濕除痰，又可疏暢中焦氣機;風性主動，善行而數變，尤能傷津耗液，故見咽癢、口干，蟬蛻、荊芥為疏風宣肺而設，疏散外邪;枳殼寬中下氣，伍杏仁一升一降，恢復肺宣肅之職;當歸一味，本經有云：主咳逆上氣，性滋潤華澤，息風養陰，用于燥邪犯肺之咳嗽，最合適不過，本方兼顧脾胃，防其滋膩。二診時，咳嗽已明顯好轉，唯有風邪夾雜，加僵蠶、防風兩味風藥，加強疏風之力，藥證相符而獲全功。

7?小結

綜上所述，云南因特殊的地理位置容易產生燥邪，當機體正氣不足時極易患病，因氣候和個人體質的差異，往往容易熱化，屬于溫病學中“溫燥”范疇。燥為陽邪，一方面可直接開腠理，迫營陰外泄則見汗出，另一方面正邪相爭，衛氣虛弱，衛弱營強，衛氣不 固營陰外泄亦見汗出。對于熱迫汗出者，清熱潤燥湯君藥便是桑葉，可疏風清熱、清肺潤燥;對于營衛不和者，魏丹霞教授經常在清熱潤燥湯的基礎上加桂枝、白芍，取桂枝湯“外證得之解肌和營衛”之意，汗止則陰液得固，陰液足則燥自除，臨床在肺系疾病方面取得了較好效果，這是從葉天士“治陰不在血而在津與汗”溫病的治療理論出發，結合養陰潤燥之法的一個治療思路。運用益氣養陰之法治燥主要是指生津潤燥，甚至止汗之法，與溫病學中“治陰不在血而在津與汗”有著密切的聯系。津與汗都是人體陰液的重要組成部分，因燥邪致病的特點，生津止汗即是養陰便可潤燥，與其他養陰之法只是側重點不同而已。清熱潤燥湯為臨床應用廣泛的經驗方，在治燥病方面有著確切的臨床效果，偏重于治溫燥，運用得當可解決諸多實際問題。

（收稿日期：2019-09-23）