糖尿病前期的中西醫干預研究進展

范譯丹 何渝煦 范源

摘要：糖尿病前期是指高代謝綜合征，如煩渴，多尿，易饑，體重減輕、乏力等，測得的血糖水平已超過正常，但尚未達到糖尿病的診斷標準，介于正常與糖尿病之間的這種狀態稱為糖尿病前期，包括單純IFg，單純IGT、IFG合并IGT。糖尿病前期患者如不積極地進行有效干預，則極易發展為糖尿病。筆者通過文獻回顧綜述治療糖尿病前期中西醫干預的研究現狀，從糖尿病前期的發病機制、診斷標準、治療原則及治療目標進行詳細闡述，對糖尿病前期的中醫病名、病因病機、中醫診斷、中醫治法進行分析總結，得出“脾癉”相當于現代醫學的糖尿病前期的觀點，詳細介紹藥對在治療脾癉中的運用，并總結中醫各家學術思想及復方在脾癉中的運用。糖尿病前期的中醫體質干預與中醫“治未病”思想一脈相承，中醫歷來強調對疾病要“三分治、七分養”，中醫“治未病”思想廣泛運用于以糖尿病前期為代表的亞健康人群，筆者主要匯總治療糖尿病前期的中醫體質與糖尿病前期的相關性研究，以總結中西醫治療經驗為主，旨在共同提高對糖尿病前期的臨證思維，為糖尿病的防治提供一定的借鑒。

關鍵詞：糖尿病前期;中西醫干預;研究進展

中圖分類號：R587.1??文獻標志碼：A??文章編號：1007-2349（2019）12-0072-05

糖尿病前期[1]是指排除其他原因，患者表現為口甘欲飲、食欲亢盛、腹部增大、腹脹、倦怠乏力等癥狀的一種疾病，2型糖尿病的發生發展又分為遺傳易感性、胰島素抵抗和β細胞功能缺陷、空腹血糖調節受損（Impaired fasting glycaemia，IFG）和糖耐量減低（Impairedglucose tolerance，IGT）、臨床糖尿病四個階段。糖尿病前期也稱為葡萄糖調節受損（impaired glucoseregula-tion，IGR），包括糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG），它是正常葡萄糖代謝和糖尿病之間的過渡狀態。IGR包括單純IFg，單純IGT、IFG合并IGT。2011年，世界衛生組織（WHO）認為，高于正常的HbA1c值也代表糖尿病前期[2]。糖尿病前期血糖紊亂的患者已經有微血管和大血管損傷的高風險，類似于糖尿病的慢性并發癥。大多數糖尿病前期患者具有較明顯的胰島素抵抗[3-5]。隨著胰島素抵抗的加重和胰島β細胞功能的衰竭，血糖逐漸難以控制[4，5]，降低胰島素敏感性和延緩β細胞功能的逐漸下降是預防2型糖尿病的關鍵。事實上，臨床上空腹血糖值正常的患者在診斷為IGT時可能已經喪失了至少一半的β細胞功能，當被診斷患有2型糖尿病時，患者至少失去了80%的β細胞功能[6]。據IDF（International Diabetes Federation）最新數據顯示，2011年全世界糖尿病患病人數達3.66億，其中90%是2型糖尿病患者，據統計，到2030年糖尿病患病人數將達5.52億[7]。2010年中國疾病預防控制中心（CDC）和中華醫學會內分泌學分會對18歲及以上中國人群的糖尿病患病率進行了調查和總結，結果顯示，糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例高達15.5 %[8]。2013年，對中國慢性病及其危險因素的監測顯示，18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%[9]。有學者認為，如果糖尿病前期患者不積極地進行有效干預，20年內轉化為糖尿病的幾率達93%。但如果通過至少6年的生活方式干預，糖尿病的發病率可能會下降43%[10]。筆者通過文獻綜述回顧了治療糖尿病前期中西醫干預的研究現狀，對糖尿病前期的病因、病機、診斷及臨床常用的干預措施進行分析總結，為糖尿病的防治提供借鑒。

1?糖尿病前期的現代醫學研究

1999年，世界衛生組織指出，IFG和IGT都是糖尿病發生發展過程的中間階段，也稱為糖尿病的高度危險狀態，兩者統稱為葡萄糖調節受損（IGR）[11-12]，有學者指出葡萄糖耐量受損（IGT）也稱為“葡萄糖耐量減低”，但它不等同于葡萄糖耐量異常或葡萄糖不耐受（glucose intolerance）。

1.1?發病機制?糖尿病發病前機體糖代謝的調節發生了一系列的變化[12]，IFG的胰島素抵抗比IGT嚴重，而IFG合并IGT比孤立IFG更嚴重。高胰島素狀態下非脂肪體重對外源性葡萄糖的清除主要發生在肝臟和骨骼肌，IFG的早相胰島素釋放受損更明顯，IGT的餐后胰島素釋放增加更高，IFG早相胰島素釋放明顯不足沒有引起餐后血糖明顯升高，IGT高血糖和高胰島素濃度不能有效抑制胰高血糖素的分泌，促進肝糖原輸出，進一步促進餐后血糖的升高。另外，糖脂代謝紊亂也是血糖升高的早期機制。大多數IGR患者具有顯著的胰島素抵抗，胰島素抵抗的最終來源與過度的細胞能源儲存有關，脂肪和骨骼肌中的胰島素抵抗導致能量儲存轉移至肝臟及非胰島素靶組織，出現肝臟脂肪變性、血管脂質沉積。IGR的血脂異常來源于機體葡萄糖的過剩，葡萄糖能夠生成甘油三酯（TG），反之則否。如果能量過剩導致的血糖和血脂紊亂，不能通過攝取食物抑制和能量消耗的增加得以有效的緩解，糖脂代謝將進一步惡化，胰島素抵抗會進一步加重、胰島β細胞功能失代償，并發生異常的病理改變?？傊?，糖尿病前期的發病機制主要在于高胰島素狀態下，胰島素抵抗和糖調節功能受損加重，糖脂代謝紊亂，肝糖輸出增加，最終導致血糖的升高。

1.2?糖尿病前期的診斷標準?有糖尿病前期病史、癥狀和體征等診斷的證據。一般臨床癥狀不典型[13]，可表現為口干欲飲、食欲亢盛、腹部增大、腹脹、倦怠乏力等，多數患者在體檢時發現。且大多形體肥胖或超重，可表現為體質指數的異常升高，其他體征不明顯?；谘堑脑\斷[14-17]見表1。其他指標的診斷[16]?見表2。以下具備三項或更多項即可診斷。

1.3?糖尿病前期的治療?生活方式干預仍然是糖尿病前期治療的關鍵[18-19]，最重要的是飲食自控、少食肥甘厚味，定期進行適度的體育鍛煉，保持心情舒暢等。另外，適當的藥物治療在糖尿病前期也很重要，趙衛衛等[20]認為在治療糖尿病前期時阿卡波糖優于二甲雙胍，但在控制血脂方面二甲雙胍更具優勢，王曉敏等[21]認為二甲雙胍治療糖尿病前期伴非酒精性脂肪肝的患者，不僅能減輕胰島素抵抗，還可降低肝糖原的輸出和異生，減少脂肪在肝臟的累積，反過來降低胰島素和血糖水平，增強胰島β細胞功能。趙文濤等[22]認為葛根素系可促進脂質分化，降低血糖、血脂水平，進一步保護胰島細胞及肝細胞功能。小檗堿是中藥黃連的主要藥理成分，研究發現其能顯著改善腸道菌群結構，使有害菌數量下降，陳奕名等[23]認為臨床上運用鹽酸小檗堿可以有效減脂減重，降血糖，減輕胰島素抵抗。黃丹等[24]認為，格列美脲可刺激胰島細胞分泌胰島素，增加胰島外周組織對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗。與格列美脲相比，長秀霖可顯著改善糖尿病前期患者胰島功能，保護胰島β細胞。臨床上應根據患者的具體情況用藥，在飲食和鍛煉的基礎上，選擇能減輕胰島素抵抗和保護胰島β細胞功能的藥物是治療糖尿病前期的關鍵。糖尿病或葡萄糖調節受損、高血壓、血脂異常和肥胖癥患者的治療目標如下[25]：體重在一年內減輕7%～10%，爭取達到正常BMI和腰圍;血壓：糖尿病患者<130/80mmHg，非糖尿病患者<140/90mmHg;血脂：LDL-C<2.60mmol/L、TG<1.70mmol/L、HDL-C>1.04mmol/L（男）或>1.30 mmol/L（女）;血糖：空腹血糖<6.1mmol/L、負荷后 2h血糖<7.8mmol/L及 HbA1c<7.0%。

2?糖尿病前期的中醫理論

2.1?中醫病名?“脾癉”一詞出于《素問·奇病論》，指過食肥甘厚味而致濕熱內生，蘊結于脾的一種病證。其主癥為口甘欲渴，口吐濁唾涎沫，或小便甜而濁，肥胖，舌苔厚膩。伴癥見：口中黏膩不爽、胸悶脘痞、不思飲食等癥狀[26]。《黃帝內經》 中已有詳細描述，可歸屬于中醫“脾癉”范疇?！捌D”之名源自《素問·奇病論》，《臨證指南醫案》云：“口干一證，內經謂之脾癉，此甘非甘美之甘，癉即熱之謂也。人之飲食入胃，賴脾真以運之，命陽以腐之，蒸釀者然……倘一有不和，肥甘之疾頓發，五液清華，矢其本來之真味，則淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必膩?！币仓赋隽似D的病機為脾胃蘊熱，表現為口甘欲飲、肥胖、胸脘痞悶、舌苔膩等。國醫大師呂仁和提出“脾癉”相當于現代醫學的糖尿病前期的觀點。

2.2?中醫病因病機?（1）先天稟賦不足，脾胃功能虛弱，加之后天失養，導致脾胃功能受損，影響脾胃運化腐熟水谷，致內熱中滿，發展為脾癉。此觀點與2型糖尿病遺傳易感性的現代醫學知識一致。（2）勞逸過度，平素飲食不節，偏食肥甘厚味，日久蘊結損傷脾胃，脾胃升清降濁失常，清氣不升，濁氣不降，脾氣不能散精，水谷精微不得布散，則化生痰濕;胃不降濁，糟粕留存于體內，內停中焦脾胃，日久郁而化生內熱，形成脾癉。（3）長時間情志不舒致肝氣郁滯，氣郁化火，耗傷津液，或憂思過度，思則氣結，氣郁化火，灼傷胃陰，形成脾癉。土得木而達，肝氣郁結，疏泄失常，木不疏土，致脾胃升降失常，脾氣不得散精，精微不得正常輸布，而成脾癉。正如 《靈樞·五變》所云：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”。（4）外感六淫 《靈樞·五變》 曰：“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理?！蓖庑皞l，病邪由表入里致臟腑受損繼而導致臟器受損。這與現代研究[27]檢測到部分2型糖尿病患者血清中的柯薩奇B組病毒及抗體陽性率高于未患病人群一致。另外王旭[28]教授認為先天稟賦不足、形體肥胖、過食肥甘厚膩及久坐少動等，均可以耗傷脾氣，損傷脾陰，導致脾失健運，則脾氣不能散精以濡養五臟六腑，四肢百骸，精微物質不能為機體利用，表現為空腹或者餐后血糖升高，進而發展為糖尿病前期?，F代中醫臨床主要從肝、脾、腎三臟論治糖尿病前期，認為本病多以標實為主，虛實夾雜，以脾腎虧虛為本，肝郁為誘發因素，痰、濕、瘀為標。

2.3?中醫診斷?參照中華中醫藥學會《糖尿病中醫防治指南》（2007年）[29-30]。診斷脾癉的主要依據為：多形體肥胖，或腹部肥厚，伴見倦怠乏力、食欲亢盛或納差、口干多飲、大便或黏或溏或干結，小便多，心煩易怒、善太息，失眠，五心煩熱，頭暈目眩等。有些患者臨床癥狀、體征不典型，但如果在中年之后發病，結合其糖尿病家族史，且平時多食肥甘厚味、久坐少動、情志不暢等，應考慮脾癉的可能。

2.4?脾癉的中醫治療?《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”中醫學的“治未病”包括未病先防、既病防變兩個方面。它反映了基于預防的《內經》醫學思想，對保健、治療和疾病預防具有重要的指導作用。脾癉的治療亦應如此，主要從以下幾個方面進行治療。林蘭[31]教授對糖尿病前期的病名，病因病機、證候診斷進行規范化研究，結合舌脈象，判定陰虛、熱盛、氣虛、陽虛以及挾濕、挾瘀兼挾癥候，將糖尿病分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三型，創立“糖尿病三型辨證理論”，三型辨證理論反應了糖尿病早期、中期和晚期的三個階段。其中陰虛熱盛型病程短、病情輕、并發癥少而輕，表現出以胰島素抵抗為主的早期階段;氣陰兩虛型病程較長，發病年齡較大，并發癥較多，表現為胰島素抵抗為主的中期階段，為糖尿病病情轉變的關鍵;陰陽兩虛型病程長、年齡大、并發癥多且嚴重，表現為胰島功能衰竭，為糖尿病晚期階段。糖尿病前期則歸屬于三型辨證的第一個階段，體現了中醫理論的中醫的動態癥候的衍變。呂仁和[32]教授主張對及其神經血管并發癥進行中醫分期辨證、綜合治療;創立糖尿病腎病“微型癥瘕”病機假說，提出了糖尿病微血管病變的形成是氣陰兩虛、痰熱郁瘀所致;總結治療糖尿病及其并發癥的“二、五、八”治療方案，“六對論治”辨證方法，“三自如意表”用于指導臨床實踐，取得良好療效。此處糖尿病前期屬于肥胖的高胰島素血癥，且肥胖又加劇了高胰島素血癥的惡性循環狀態，即糖尿病前期的表現。

2.5?藥對的運用?黃芪健脾補氣，生地清熱養陰，二者既能補氣健脾又兼養陰生津，枸杞子、山藥可滋補脾、腎、肺三臟，共奏健脾潤肺、益腎養陰之功，補而不滯，滋而不膩，剛柔相濟，使得中氣得健、津自生、陰易養、熱能消，能明顯降低糖尿病前期病人的FPg，2hPg，HbA1c、FINS、BMI;減輕糖尿病前期病人的臨床癥狀[33]。范冠杰教授[34]在治療IGR時，如需益氣養陰，用黃芪、生地、地骨皮;清熱化濕，用蒼術、黃柏、薏苡仁、車前子、茵陳;健脾祛濕，用茯苓、炒白術、法半夏，神曲;活血化瘀，用丹參、三棱、莪術、澤蘭，都取得了很好的臨床療效?？傊?，在糖尿病前期的治療中，單味中藥可首選黃芪、生地、白術、薏苡仁、丹參等。

3?復方在糖尿病前期的運用

魏文鶴等[35]運用脾癉寧方從脾論治治療56例脾虛濕熱型糖尿病前期患者，脾癉寧方由佩蘭15 g，蒼術15 g，茯苓15 g，黃連6 g，大黃6 g，澤瀉10 g，黃芪10 g，黨參10 g，黃精9 g，葛根9 g組成，連續治療4個療程。若口燥咽干加白茅根、蘆根;心胸郁悶，情志不舒加合歡花、柴胡;胸滿、胸悶加薤白、瓜蔞皮;脘腹痞悶加半夏;痛經加益母草。服藥一段時間后臨床痊愈21例，有效32例，無效3例。服藥期間不服用影響血糖的藥物，飲食自控，保持心情愉悅，生活方式規律。發現脾癉寧方治療脾胃損傷，濕熱內蘊型糖尿病前期療效顯著。

徐嚴菊等[36]從痰濕、調理氣血津液論治，將150例IGT患者隨機分為5組，燥濕化痰用半夏、橘紅、白茯苓、炙甘草、生姜、烏梅;清熱解毒用葛根、炙甘草、黃芩、黃連，以吡格列酮作為對照組，每日15mg。治療12周后結果顯示各組2hPg，HbA1c、INS 均低于用藥前水平（P<0.05）。

黨毓起[37]以健脾益腎、祛瘀化痰為法，從健脾益腎論治，總結出“回藥甘松降糖方”。該方由甘松12 g，黃精30 g，山藥20 g，地黃15 g，肉蓯蓉16 g，黃連20 g，荔枝核6 g，三七16 g，牛蒡子30 g組成。治療3個療程后，體重減輕0.6kg，空腹血糖和餐后2h血糖均達標。

武嫣斐[38]從腎陰虛論治，用白茯苓丸治療“腎消”或者糖尿病腎病，方以白茯苓、覆盆子、萆薢各20 g，黃連、天花粉、人參、熟地、玄參、石斛、蛇床子、雞內金各10 g，磁石15 g煮成湯劑400 mL，分早晚餐后各服200 mL，結果顯示白茯苓丸有明顯的降糖效果。

施進寶[39]從肝胃郁熱論治，將服用大柴胡湯的糖尿病前期患者作為治療組，單用二甲雙胍作為對照組治療的患者，大柴胡湯藥物組成包括：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，生姜10 g，白芍15 g，枳實10 g，大黃10 g（后下）、大棗10 g。結果表明大柴胡湯聯合二甲雙胍治療糖尿病前期能有效降低血糖，顯著改善糖尿病前期的臨床癥狀。

王春霞[40]從活血祛瘀、疏肝通絡論治，將114例血瘀型糖尿病前期患者分為對照組和觀察組，2組患者均進行健康教育、飲食、運動干預，觀察組采用復元活血湯加減治療，觀察周期為1年，結果顯示：3個月后IGT 患者恢復正常血糖者達30.9%。復元活血湯由柴胡6 g，枳實6 g，桃仁9 g，紅花9 g，當歸9 g，天花粉15 g，制大黃6 g，澤蘭12 g，山藥30 g，絞股藍9 g，佛手9 g;伴濕濁（舌苔白膩）者加半夏9 g，藿香9 g，木香6 g;伴熱象（舌質紅）者加金銀花12 g，黃芩9 g，地骨皮12 g;伴陰虛（口干多飲）者加生地12 g，麥冬12 g，玄參12 g;伴氣虛（神疲乏力）者加黃芪15 g，白術15 g，黃精15 g。發現復元活血湯具有良好的降糖效果[41]。

4?糖尿病前期的中醫體質干預

糖尿病前期患者的主要體質類型包括氣虛質、陰虛質及痰濕質，主要有氣虛質和痰濕質組成?？梢娞悄虿∏捌诓∪梭w質中，虛證居多，可兼夾痰濕等[42]。中醫歷來強調對疾病要“三分治、七分養”，中醫“治未病”思想廣泛運用于以糖尿病前期為代表的亞健康人群[43]，通過中醫體質調理可明顯提高亞健康人群的生存質量。周多強等[44]發現糖尿病前期的患者中以陰虛質和痰濕質的患者居多，男性多于女性，提示可能與男性患者的生活缺乏規律、生存壓力過大等誘因相關。比較糖尿病發病時患者的血生化水平與中醫體質的關系，發現高甘油三酯血癥是糖尿病及心血管疾病的高危因素，提示在臨床干預中，除降糖治療外，還應注重改善甘油三酯水平。徐進華等[45]研究112例糖尿病前期患者，發現痰濕質與濕熱質的飲酒吸煙比率較高，濕熱質BMI較高，痰濕質則血脂、血尿酸水平及脂肪肝發病率較高，血瘀質的IMT較高，總結糖尿病前期患者中痰濕質與濕熱質的患者更易出現代謝紊亂，提示糖尿病前期不僅易造成2型糖尿病，它還可影響脂代謝紊亂、心血管疾病等。張斌[46]通過對90例糖尿病患者進行研究，發現陰虛質最易引發糖尿病，提出養陰潤燥中醫療法來進行體質的日常調養。李平等[47]對90例2型糖尿病前期患者進行中醫體質調養，發現中醫體質調養可使患者保持在IGT階段或者是轉為正常的糖耐量者。糖尿病前期患者的體質主要為氣虛質、血瘀質以及陰虛質，氣虛質患者需補氣培元，禁止耗散克伐;而對陰虛質者需滋補肝腎，禁止清熱泄火;對血瘀質者需活血通絡，通過加用丹參、當歸以及川芎等實現[48-49]。在調理體質的同時，應注意改善血生化水平，針對不同體質類型對癥用藥，防止血糖水平進一步發展，同時預防糖尿病的發生和發展。

5?小結

糖尿病現已成為危害公共健康的第3種慢性疾病[50]，2型糖尿病是一種復雜的慢性疾病，是由多種組織和器官在遺傳和環境等多種因素引起的代謝功能失調。關于糖尿病前期的關注度較高，每個醫家都各有所長，分別從脾論治、從肝論治、從瘀論治等。配合其他中醫特色療法，如：針灸、灸法、穴位埋線、刮痧療法、中醫養生功法（八段錦、太極拳等）、耳穴貼敷等均效果顯著。西醫治療糖尿病前期療效較為顯著，部分用藥病例可能出現副作用，中醫理論中很早就有了“治未病”、“脾癉”的具體闡述，中醫藥對糖尿病前期防治的研究日益增多，其療效顯著，副作用小，具有極大的優勢以及廣闊的應用前景。筆者主要匯集治療糖尿病前期的中西醫病因病機、診斷及治療方法和中醫體質與糖尿病前期的相關性研究，以總結中西醫治療經驗為主，旨在共同提高對糖尿病前期的臨證思維，加強大家對糖尿病前期的早預防、早治療意識，因人制宜，分類指導，科學干預，對防治糖尿病前期有一定意義。

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（收稿日期：2019-05-06）