醫療保險支付改革后醫療機構的經濟學探析

劉昂

摘 要：本文介紹醫療保險支付方式的相關內容，分析醫療保險支付方式存在的具體問題，提出醫療保險支付方式改革的具體策略，目的是為醫保支付的運行發展提供實踐依據和參考。

關鍵詞：醫療保險改革? 經濟管理? 醫療機構? 支付改革? 戰略研究

為有效解決基本醫療保障，我國堅持推進社會醫療保險全覆蓋。醫療保險制度是以籌集、開發、合理配置和使用衛生資源的醫療制度。它通過科學、規范的醫療保險費用支付，緩解和抵御因病反貧的風險。然而，現行的醫保支付方式導致供給側和需求側過度消費，促使醫療費用不合理上漲。因此，在保障公眾診療的前提下，如何采取有效措施控制醫療費用，使醫療保險制度可持續運行是本文研究的重點。本文以醫保改革為基礎，在分析支付方式的基礎上，提出醫保改革的經濟戰略，以期更好地為醫療保險改革提供理論依據。

一、醫療保險費的支付方式

醫療保險費的支付，指醫療保障局照協議規定，按被參保人醫療費用支出的一定比例給予被參保人的補償，在不同階段，也會出現按人頭、按疾病類型、或總額預算等方式混合支付。如今，各國的支付制度在按項目付費的基礎上均逐漸轉變為按疾病類型付費，并在后期成熟階段發展為DRGs（疾病診斷相關分類）支付。通常混合支付優于單一支付，因為它可以消除單一支付的負面影響，從而保持綜合優勢。

國際常用的支付方式為以下六種：

（1）按收費項目支付：醫療保險中最方便的支付方式之一，也是廣泛使用的早期付費方式。由醫療保障局根據使用的醫療服務，支付醫療機構相應費用，本質上屬于后付費制度。但按收費項目支付易誘導醫療需求，導致大處方、重復檢驗等，不利于醫?；鸸芾?。

（2）按疾病類型支付：指根據疾病種類支付費用，被稱為“疾病診斷預付費定額制”，通常根據國際疾病分類，將患者分為若干組，并針對疾病類別及分組治療過程，計算金額一次性支付給醫療機構，該方式簡單透明，鼓勵控制費用，但并沒有考慮人群年齡因素、疾病程度等，易導致診療項目縮減，醫療服務質量下降。因此按病種付費是往DRGs過渡的中間地帶。

（3）按人頭支付：指醫療機構或醫師以單人收費標準，提前列支醫療服務費用。該方法鼓勵降低服務成本并防止過度治療，但同樣易導致醫療機構因節約費用而縮減服務，拒絕重癥患者。該支付方式與收費項目支付相同，也屬于預付費制度。

（4）按單元支付：指醫療保障局規定門診或住院報銷標準，以實際服務人數，向醫療機構撥付報銷費用。該方法簡單易操，控費效果好。但長期使用會導致醫療機構選擇收治，拆分門診單元數及住院天數的道德風險。

（5）總額預算制度：總預算制度指醫療保障局與醫療機構進行協商，以年或季度為周期確定總額預算。醫療機構的列支費用不得超過預算金額，超額不補，對醫療費用進行有效控制。此方法風險小，結算方便，促使機構合理醫治患者。但目前因存在分級診療，導致總額標準確定困難，影響服務質量及后續醫療機構發展。

（6）按DRGs支付：譯為（疾?。┰\斷相關分類。它起源于美國，根據患者的性別、年齡、診斷、住院時間、手術情況、及疾病程度，結合并發癥、合并癥因素，將患者列入600余DRGs診斷組的其中一個，在分組基礎上通過大數據，科學測算出每個組別的付費標準，決定給予的費用總額。該方法使診斷、治療和療效規范化，促進醫療機構合理發展。但DRGs依賴信息大數據，維護成本較高。同時，住院病人的壓縮導致門診總量異常增長，醫療機構不斷壓縮收入減少的服務項目，醫療保障局審核工作量增加。

二、醫保基金支付合理的意義

可見，醫療保險在醫療費支付中起著決定性的作用，對公民醫療水平和保險制度研究具有重要意義，醫保基金的合理支付，體現了醫療保險制度的成效。此外，可根據醫療服務供求和醫保列支費用數據，為醫療保險的經濟發展提供有價值的政策導向。

三、當前醫療保險改革中存在的重大經濟問題

醫療費用增長必須與國民經濟發展速度相協調，增長過快勢必給政府財政、實體經濟背上沉重的負擔。

當前，醫務工作者薪資大多與績效掛鉤，甚至是收入的直接經濟來源。此外，人們對健康的期望值上升，往往追求高端的醫療服務，對醫?；鸫嬖谝欢ǖ睦速M心理，兩者導致醫療費用迅速增長，造成醫療資源的過多浪費，為醫保基金合理運行及給付帶來巨大壓力。

四、加強現階段醫保支付改革經濟戰略

基于以上分析研究，本文提出加強醫療保險支付方式的若干經濟對策：

（一）不斷構建并長期優化醫保支付機構協調機制

醫保支付方式的優化是及其漫長的過程，與醫藥行業利益密切相關。因此，在制定支付方式的過程中，應在注重各方利益的基礎上，構建可行的協調機制。如，建立各級醫療機構、參保人員、藥企、藥店等共同參與醫療保險談判，商討承擔機制，目的是更好地促進醫療保險涉及各方的密切合作，最終實現多贏。

（二）加快醫保支付信息載體和平臺建設

根據疾病類型和DRGs病種方式付費，仍是醫療保險支付方式改革的一個重要方向，但DRGs付費需基于準確的診療信息。也就是說，在完善的信息系統支持下，醫療機構通過病歷診斷，藥品使用信息的共享交流，可使醫保支付改革取得巨大成效。因此，要加快醫療基礎信息平臺和載體建設，統一疾病分類和藥品編碼，明確病案和病案書寫規范，總結并制定符合醫療行業需求的規范及標準。

（三）醫療保險支付改革的分階段實施

浙江省在醫保支付制度改革上也做了許多探索。例如，省內一般按項目付費，也有按床位支付與按人頭支付的地區。其改革思路主要包括三方面：一是在三醫聯動的基礎上，統籌協調，深入完善總額預算;二是積極推廣按病種付費并擴大病種范圍，現已納入百余種;三是圍繞健康管理的全周期，開展基層醫師按人頭付費與家庭醫師簽約相結合的改革試點。

當前，我國醫療責任制度尚未完善，按服務項目付費的方式仍會持續很長時間，因此，在落實按項目付費配套制度的前提下，需積極探索以疾病類型和預付總額為支付方式的預付費制。從后付費向預付費，單一支付向混合支付逐步轉化。眼下，各地醫療機構配合醫療保障局不斷探索推進，在現有基礎上不斷改進和優化，實際工作過程中取得了較好成績。

五、結束語

綜上所述，而今應以解決問題為根本，加強各級醫保局對醫療行為的監管。完善醫保協議管理，加強費用實時監測，落實醫保醫師協議，將醫保監管從機構延伸到醫師，實現從費用控制轉為費用與醫療質量雙控制;醫?；饘嵭卸嘣獜秃现Ц斗绞剑七M醫保支付分類改革。其中，住院醫療服務按疾病類型及患者疾病診斷結果分組付費，長慢性病住院醫療服務按床位每日支付;基層衛生服務機構則可按人頭付費，并探索人頭付費與慢性病管理相結合的辦法，不適合打包收費的復雜病例和門診費可按項目付費。并在后期逐步完善，形成適宜國情的醫?；鹬Ц斗绞?，使群眾的醫療問題從根本上得到解決，真正實現醫保全覆蓋。

參考文獻：

[1]李樂樂，俞喬.中國基本醫療保險支付方式改革對醫療費用的影響研究[J]. 經濟社會體制比較.2019.3.

[2]李樂樂.我國基本醫療保險支付方式改革研究——基于兩個典型案例的探索性分析[J]. 當代經濟管理. 2018.3.

[3]朱恒鵬，彭曉博.醫療價格形成機制和醫療保險支付方式的歷史演變—國際比較及對中國的啟示.[J]. 國際經濟評論.2018.1.

[4]冀中慧.醫療保險改革后醫院經濟管理的調整探析[J]. 經濟師.2018.6

[5]董明媛.門診統籌的按人頭付費方式研究[D]. 武漢大學.2015.5.

[6]郭有德.醫療保險中道德風險的經濟學分析[J]. 復旦學報社會科學版.2011.1.