低頻經皮穴位電刺激對腦卒中后遺癥期手和上肢功能障礙的療效①

陳瑤，王鶴瑋，項育枝，王曉文，趙坤，竇曉語，孫曉旖，吳梅芬，董慶亮，王瑩瑩，王傳凱，賈杰

1.上海市第三康復醫院康復醫學科，上海市200436；2.復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海市200040；3.靜安區寶山路街道社區衛生服務中心康復醫學科，上海市200071；4.靜安區中醫醫院康復醫學科，上海市200072；5.靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心康復醫學科，上海市200435；6.復旦大學公共衛生學院流行病學教研室，上海市200032

我國腦卒中患者總數已達1100萬人[1]。腦卒中后80%患者遺留不同程度肢體活動障礙，其中60%以上患者進入后遺癥期時仍存留上肢或手功能障礙[2]，手功能完全或近似完全恢復的患者只占不到20%[3]。

經皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)屬低頻電刺激，將電刺激技術與中國傳統醫學腧穴理論相融合[4]。TEAS具有無創無痛、經濟易用的特征，已被廣泛應用于腦卒中患者偏側肢體功能障礙的臨床康復[5]。檢索國內外臨床隨機對照研究，針對腦卒中上肢和手功能障礙康復的TEAS研究大多局限于軟癱期和恢復期[6-7]。本研究將TEAS應用于腦卒中后遺癥期患者，觀察其對上肢和手功能障礙的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2018年5月在上海市第三康復醫院、上海市靜安區寶山路街道社區衛生服務中心、上海市靜安區臨汾路街道社區衛生服務中心、上海市靜安區中醫醫院住院腦卒中患者53例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI核實。

納入標準：①年齡40~85歲；②首次發生腦出血和腦梗死，或既往發生過腔隙性腦梗死而無后遺癥；③病程6~12個月，存在上肢或手功能障礙；④患肢BrunnstromⅢ~Ⅴ期；⑤未參與其他臨床研究；⑥患者或其直系親屬簽署知情同意書。

排除標準：①意識不清或簡易精神狀態檢查評分≤21分，并發感覺性失語或精神障礙，不能配合檢查或治療；②并發癲癇或嚴重心、肝、腎和造血系統等重要臟器功能衰竭，或其他危重病情對患者生活質量的影響超過上肢運動功能障礙；③既往有認知障礙、神經精神病史、藥物濫用和酗酒史；④伴上肢骨關節疾病，或上肢有金屬植入物；⑤不能堅持基本治療，依從性不好及難以隨訪。

本研究由復旦大學附屬華山醫院倫理審查委員會審查并批準，批件號：(2013)臨審第(163)號。

采用單純隨機分組，由第三方將患者分成對照組(n=27)和治療組(n=26)。兩組性別、年齡、腦卒中類型和病程方面無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者基本情況

1.2 方法

兩組患者均接受常規康復，治療組增加TEAS，共6周。

1.2.1 常規康復

主要采用神經發育療法、運動再學習、本體感覺神經肌肉促進療法、功能性作業活動、精細活動訓練和協調功能訓練。對后遺癥期仍處于BrunnstromⅢ~Ⅳ期的患者進行抗痙攣訓練，增強上肢肌力和關節運動穩定性，抑制異常運動模式，加強手、腕和前臂的運動控制能力；對BrunnstromⅤ期患者主要進行協調性和選擇性隨意運動訓練，結合日常生活活動訓練和手部精細動作強化。每天1 h，每周5 d。

1.2.2 TEAS

采用120Z型經皮電神經刺激治療儀(上海諾誠電生理有限公司)?；颊咦换蜓雠P位，75%酒精棉球穴位處擦拭脫脂，正負電極分別置于患側手三里和外關。對BrunnstromⅢ~Ⅳ期患者采用針灸模式，頻率10~15 Hz，強度以患者能耐受又能引起明顯肌肉抽動為準，脈寬400μs，刺激5 s，休息3 s，共30 min；對BrunnstromⅤ期患者采用針灸模式，頻率4 Hz，強度以患者能耐受又能引起明顯肌肉抽動為準，脈寬200 μs，連續刺激，共30 min。

1.3 評定方法

采用徒手肌力測試(Manual Muscle Test,MMT)評定腕關節掌屈和背伸肌力；采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評價肘和腕關節肌張力；采用Fugl-Meyer評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities,FMA-UE)及手運動功能狀態評分評價患者上肢和手的運動功能；采用改良Barthel指數(modified Barthel Index,MBI)評定患者日常生活活動能力。

在患者入組時、治療6周時，以及治療完成后隨訪12周時，由同一名醫生進行評定。參加評定的醫生經過規范化康復評定培訓和質量控制監督，不參與患者康復治療，對患者分組不知情。

1.4 統計學分析

采用EpiData軟件對試驗數據進行雙份錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用(xˉ±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療6周時，兩組腕掌屈肌力、腕背伸肌力、FMA-UE評分、手運動功能評分和MBI評分均顯著優于治療前(P<0.001)，治療組腕、肘關節MAS評分明顯降低(P<0.01)。

治療后12周隨訪時，兩組腕掌屈肌力、腕背伸肌力、FMA-UE評分、手運動功能和MBI評分均顯著優于治療前(P<0.001)，腕關節MAS低于治療前(P<0.05)。

組間比較，治療前和治療6周時，兩組各項評定均無顯著性差異(P>0.05)；治療后12周，治療組腕背伸肌力、FMA-UE評分和MBI評分優于對照組(P<0.05)。

見表2~表8。

表2 治療前后兩組腕掌屈肌力比較(°)

表3 治療前后兩組腕背伸肌力比較(°)

表4 治療前后兩組腕關節MAS評分比較

表5 治療前后兩組肘關節MAS評分比較

表6 治療前后兩組FMA-UE評分比較

表7 治療前后兩組手運動功能評分比較

表8 治療前后兩組MBI評分比較

3 討論

手和上肢運動功能康復是腦卒中后遺癥期的重點和難點[3]。手在日常生活活動中扮演著至關重要的角色，是人們探索外在環境并與外界事物互動的重要工具[8]。通過雙手，個體可以從外界獲取豐富的信息，并將大腦指令轉化為實際動作執行，從而實現操作功能，因此雙手又被稱作“外部的腦”[9]。在發病6個月后，即所謂后遺癥期，腦卒中患者上肢和手功能恢復往往進入平臺期[10]，對患者心理產生負面作用，也妨礙患者進一步回歸家庭和社會[11]。

神經肌肉電刺激是一種治療腦卒中患者偏癱肢體功能的有效手段，在腦卒中康復中已應用約半個世紀[12]，在提高肢體運動功能、減輕肢體痙攣、擴大關節活動度、緩解骨骼肌肉疼痛等方面都有效果[13]。

根據中醫理論，中風病始于陰陽失調，“其病在腦”，主要病機為氣血失調、血脈不暢所致的經脈閉阻，故而表現為半身不遂、肢體運動障礙[14]。針刺療法能改善腦卒中患者肢體功能障礙，提高生活質量和功能獨立性[15]。但針刺存在感染、暈針、出血、疼痛不耐受等。

TEAS將中醫的穴位刺激和現代物理醫學的電刺激相結合，將特定參數的低頻脈沖電流刺激穴位，以促進腦卒中后肢體功能恢復[6]。它使得兩種治療手段相輔相成，實現參數定量化、方案標準化，既具備科學循證的療效，又易被廣大患者接受[16]。

本研究顯示，腦卒中后遺癥期患者經過6周TEAS治療后，痙攣、運動功能和日常生活活動能力均較治療前顯著改善，且該療效在治療后12周隨訪時仍然顯著。這與既往針對軟癱期和恢復期腦卒中患者進行TEAS干預的結果基本一致[5,7,17-18]。Levin等[19]和Ng等[20]的研究表明，采用經皮神經電刺激反復刺激后遺癥期患者周圍神經或穴位，3~4周后，患者肢體痙攣得到明顯緩解，運動功能有提升。王東山等[18]發現，雙側TEAS對患者上肢功能恢復更有益。Au-Yeung等[6]對急性期腦卒中患者進行TEAS，作用于風池、肩髃、曲池和合谷穴，干預后患者握力、捏力優于對照組，療效持續至12周和24周隨訪時。

本研究和以往研究的最大差別在于治療后6周時，治療組和對照組各項評分間均無顯著性差異；兩組間的差異在治療結束后12周隨訪時出現。這可能與以下因素有關。

前期研究表明，腦卒中后大腦可塑性會隨時間發生遷移，在早期和恢復期大腦可塑性較強，而后遺癥期逐漸下降[21-22]；具體體現為發生重塑的腦區早期更廣泛，皮質重塑的程度早期更顯著[21]。本組患者都是后遺癥期患者，干預后可能需要更長時間才能實現腦功能重塑。此外，治療組腕背伸肌肌力效果相對較好，而腕掌屈肌力與對照組無顯著性差異，這可能與本研究TEAS刺激的穴位側重于刺激腕手背伸有關，提示TEAS可能具有肌肉特異性[23]。隨著腕背伸功能改善，患者手功能被逐步改善，出現更多功能性活動，因此FMA-UE評分和MBI評分也隨之改善。

近年來，很多學者對TEAS促進腦卒中患者肢體功能恢復的機制進行研究。Levin等[19]認為，TEAS增強痙攣肌突觸前抑制，從而抑制痙攣肌的牽張反射；同時減弱對麻痹性肌肉運動神經元的抑制，降低痙攣拮抗肌的共同收縮，最終實現更協調的運動控制。經皮神經肌肉電刺激能增加對大腦的感覺輸入，從而提高腦的可塑性。初級軀體感覺區的可塑性在經過感覺刺激后，可呈現顯著改變[24]。Zhang等[25]采用靜息態功能磁共振研究TEAS的治療機制，發現TEAS后，健康受試者大腦拓撲結構發生特征性改變，大腦功能網絡的局部效率有所降低，大腦近邊緣/邊緣區域節點效率發生明顯改變。Buonomano等[26]發現，重復經皮電刺激后，腦卒中患者大腦運動皮質和運動前皮質出現結構重組。

TEAS對腦卒中后遺癥期患者上肢和手功能康復可發揮一定療效。TEAS的療效可能有位置特異性，即肌肉功能的改善與施加電極片的位置密切相關。本研究選用的穴位和刺激參數都較為單一，存在一定局限性，還需要更深入研究。