重復(fù)外周磁刺激對(duì)腦卒中患者上肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能的即刻影響①

李陽(yáng)，陳樹(shù)耿，王傳凱，束小康，陸海峰，賈杰,

1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；3.上海交通大學(xué)機(jī)械與動(dòng)力學(xué)院，上海市200240；4.上海市閔行區(qū)馬橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海市201111

上肢痙攣在腦卒中患者中常見(jiàn)，對(duì)患者上肢功能恢復(fù)影響很大，往往導(dǎo)致患者長(zhǎng)期處于BrunnstromⅢ期無(wú)法進(jìn)步，不能出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)[1]。人的上肢功能占全身功能的60%，上肢功能的恢復(fù)與否對(duì)患者的康復(fù)結(jié)局尤為重要[2]。上肢痙攣的非藥物處理包括針刺、牽伸、體外沖擊波以及神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)[3-6]等。藥物處理包括肉毒毒素注射[7]，服用抗痙攣藥物以及手術(shù)處理[8]等。重復(fù)外周磁刺激(repetitive peripheral magnetic stimulation,rPMS)被用來(lái)治療尿失禁、吞咽困難、胃腸道疾病以及呼吸肌功能缺失[9-12]等。Yang等[13]報(bào)道rPMS對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效。Krewer等[14-15]發(fā)現(xiàn)，rPMS可以改善腦卒中后患者的感覺(jué)功能，減輕疼痛，但是對(duì)痙攣的影響有限，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能沒(méi)有明顯幫助。Marzloose等[16]指出，rPMS可能是緩解痙攣的一種臨床方案，但證據(jù)不很充分。本研究探討rPMS對(duì)腦卒中患者上肢痙攣和運(yùn)動(dòng)功能的即刻影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至8月本院腦卒中患者14例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。基本資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80歲；②發(fā)病2周以上，病情穩(wěn)定；③簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分≥25分；④單側(cè)發(fā)病；⑤受累側(cè)上肢1個(gè)或以上關(guān)節(jié)改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分級(jí)≥Ⅰ+級(jí)；⑥受累側(cè)無(wú)金屬植入物或開(kāi)放性傷口；⑦受累側(cè)上肢無(wú)血栓；⑧簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟起搏器；②有精神類疾病無(wú)法配合；③受累側(cè)上肢有較嚴(yán)重疼痛無(wú)法配合治療；④并發(fā)其他內(nèi)科疾病；⑤其他疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

先采用MAS以及改良Tardieu量表(modified Tardieu Scale,MTS)中的R1和R2進(jìn)行患側(cè)上肢痙攣評(píng)估，包括肩外展、前屈，肘屈曲、伸展，腕背屈、掌屈。然后用Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)對(duì)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。行rPMS干預(yù)25 min。重復(fù)行以上評(píng)估。

表1 患者基本資料

1.2.1 痙攣評(píng)定

MAS是目前臨床運(yùn)用最為廣泛的痙攣量表，MTS也逐漸被應(yīng)用[17-19]。MAS分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ6級(jí)，分別賦值0、1、1.5、2、3、4。MTS按以下3種速度測(cè)量關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度：盡可能慢的速度(V1)；肢體部分在重力作用下落下的速度(V2)；盡可能快的速度(V3)。V3所得關(guān)節(jié)活動(dòng)度為R1，V1所得關(guān)節(jié)活動(dòng)度為R2。R1和R2分別代表關(guān)節(jié)在慢速和快速被動(dòng)活動(dòng)下肢體的痙攣狀況。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定

FMA-UE包括反射、肩、肘、腕、手等9大項(xiàng)，33小項(xiàng)，分為0~2分，總分66分，總分越高說(shuō)明上肢功能越好[20]。

1.2.3 rPMS

患者坐在高度經(jīng)過(guò)調(diào)整的座椅上，上肢自然置于體側(cè)。刺激腕伸肌時(shí)，治療師幫助患者在無(wú)痛情況下將前臂置于旋前位；刺激腕屈肌時(shí)，在無(wú)痛情況下將前臂置于旋后位。如有疼痛，只暴露腕屈肌和腕伸肌，不必完全置于旋前或旋后位。采用MagPro R30磁刺激儀器(丹麥TONICAELEKTRONIK A/S公司)及匹配的MMC-140線圈。

根據(jù)MAS分級(jí)制定刺激處方。線圈置于皮膚上不施加壓力，分別刺激肩內(nèi)收肌群和外展肌群、肩后伸肌群和前屈肌群、肘屈肌群和伸肌群、腕伸肌群和屈肌群4組肌肉。MAS分級(jí)≥Ⅰ+的肌肉予5 Hz刺激，共750次，每串刺激15次，串間間隔3 s；如拮抗肌MAS分級(jí)≥Ⅰ+，給予同樣參數(shù)刺激，否則予20 Hz刺激，共5100次，每串刺激30次，串間間隔3 s。強(qiáng)度均為靜息態(tài)時(shí)運(yùn)動(dòng)閾的100%[21]。治療師一手固定患者上肢，另一手握線圈，每組肌群從近端到遠(yuǎn)端移動(dòng)刺激，移動(dòng)1遍速度為每串持續(xù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

rPMS后，患者FMA-UE評(píng)分明顯改善(P<0.01)，但對(duì)運(yùn)動(dòng)功能無(wú)較大意義。肩內(nèi)收/后伸肌群、肘屈/伸肌群、腕屈肌群MAS均有改善(P<0.05)。肩外展/前屈、肘屈/伸、腕伸R1均有改善(P<0.05)，肩外展/前屈R2有改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后各項(xiàng)評(píng)分比較

3 討論

rPMS在外周的作用機(jī)制與NMES類似。NMES對(duì)肢體痙攣有一定治療作用[5]，臨床證據(jù)較多。而rPMS的應(yīng)用相對(duì)較少。

本研究顯示，rPMS可即刻改善腦卒中后痙攣。除了臨床較為少見(jiàn)的伸腕肌痙攣外，rPMS對(duì)患者肩肘腕痙攣都有效果。腦卒中后痙攣導(dǎo)致的慢速牽拉受限在肩關(guān)節(jié)較為常見(jiàn)，所以R2中只有肩關(guān)節(jié)改善較為明顯。

rPMS對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響目前證據(jù)不足。Struppler等[22]通過(guò)PET觀察到，患者rPMS后完成運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)，與干預(yù)前相比，初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)激活程度與rPMS前相同，同時(shí)對(duì)側(cè)頂葉皮質(zhì)和扣帶回相鄰部分輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)顯著激活，雙側(cè)新紋狀體和小腦激活明顯減少。rPMS導(dǎo)致肌張力降低，可能通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)本體感受性輸入的誘導(dǎo)而產(chǎn)生，rPMS在生理上與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的輸入相似，進(jìn)而激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重組[23]。這也與賈杰教授提出的“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理念相符[24]。中樞在rPMS后的重組與與患者痙攣降低的相關(guān)性值得進(jìn)一步驗(yàn)證。

患者rPMS后FMA-UE評(píng)分少量提升可能與rPMS提高上肢肌力有關(guān)[25]。本研究中，仔細(xì)分析患者FMA-UE提高的項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)它們與關(guān)節(jié)痙攣的改善有關(guān)，所以也可能是痙攣的緩解促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能提升[1]。

rPMS對(duì)痙攣?zhàn)钸m宜的處方還尚無(wú)定論，還需要進(jìn)一步研究，目前研究大多對(duì)拮抗肌進(jìn)行刺激。在本研究采用痙攣肌和拮抗肌同時(shí)刺激的方法，是否比單純刺激拮抗肌更有效，需要去進(jìn)一步驗(yàn)證。rPMS的長(zhǎng)時(shí)效應(yīng)以及與其他方法的療效比較，需要長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，rPMS對(duì)腦卒中患者上肢和手痙攣以及運(yùn)動(dòng)功能有即刻影響，有望為改善患者上肢痙攣以及運(yùn)動(dòng)功能提供新的康復(fù)手段。