質量控制在病案管理工作中的應用

陳曉瑜　張芙蓉

[摘要] 目的 分析評價質量控制在病案管理工作中的應用方法及效果。方法 該次針對該院2018年1—12月實施質量控制管理病案管理工作中的1 200份病案，設為質量控制組;取2017年1—12月實施常規管理病案管理工作中的1 200份病案，設為常規管理組，進一步對兩組病案管理工作的質量進行對比評價。結果 ①實施管理工作之前，兩組的各級病案比重均差異無統計學意義（P>0.05）;實施相對應的管理方法之后，質量控制組的甲級病案比重為97.08%，明顯高于常規管理組的90.83%，兩組數據差異有統計學意義（P<0.05）。②在病案缺陷率方面，質量控制組為0.17%，與常規管理組的1.67%比較明顯更低，兩組數據差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在臨床病案管理工作中，質量控制方法的應用，能夠提高病案的等級水平，使缺陷病案率降低，進一步提高病案管理工作的質量。因此，質量控制方法值得在病案管理工作中采納及使用。

[關鍵詞] 質量控制;病案管理;病案缺陷率

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）11（c）-0114-03

[Abstract] Objective To analyze and evaluate the application methods and effects of quality control in medical record management. Methods This time， we implemented quality control management for 1，200 medical records in the case management of the hospital from January to December 2018， and set it as the quality control group. Take the implementation of 1 200 medical records in the case management work from January to December 2017， set as a regular management group， to further compare the quality of the two groups of medical records management work. Results 1.Before the implementation of management work， there was no statistically significant difference in the proportion of medical records at all levels between the two groups（P>0.05）. After the implementation of the corresponding management method， the proportion of grade A cases in the quality control group was 97.08%， which was significantly higher than the conventional one. The management group had 90.83%， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. 2.In terms of the defect rate of the medical record， the quality control group was 0.17%， which was significantly lower than the 1.67% of the conventional management group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In the management of clinical medical records， the application of quality control methods can improve the level of medical records， reduce the rate of defective medical records， and further improve the quality of medical records management; therefore， quality control methods are worthy of adoption and use in medical record management.

[Key words] Quality control; Medical record management; Medical defect rate

病案管理，是醫院病案室的重點工作，主要針對臨床患者的病案進行分類、建檔等方面的細化管理，包括了病案質量管理、病案存檔管理、病案借閱管理、病案復印管理等。但是，以往在病案管理工作中，可能受到管理制度不完善、管理人員素質有待提升及管理方法不健全等因素的影響，進而使病案管理的質量大大降低[1]。近年來，不少學者提到質量控制在病案管理工作中的應用，即加強病案管理工作全過程的質量控制，以期提高病案管理的質量，進一步為臨床醫療工作的順利、有序開展提供有效幫助[2-3]。為了了解質量控制在病案管理工作的實際應用價值，鑒于此該課題納入兩個不同時間段的病案資料，分別采取質量控制方法及常規管理方法，其目的是分析評價質量控制方法在其中的應用效果，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次針對該院2018年1—12月實施質量控制管理病案管理工作中的1 200份病案，設為質量控制組，其中手術科室病案480份，非手術科室病案720份;質量管理實施前，根據相關病案評定標準[4-5]，甲級病案1 080份、乙級病案80份、病級病案40份。另取2017年1—12月實施常規管理病案管理工作中的1 200份病案，設為常規管理組，其中手術科室病案478份，非手術科室病案722份;質量管理實施前，根據相關病案評定標準，甲級病案1 082份、乙級病案78份、病級病案40份。由數據可知，兩個時間段的病案在質量管理實施前一般資料比較均差異無統計學意義（P>0.05），代表兩個時間段的病案后續數據具備可比的意義。

1.2? 方法

該次常規管理組，根據醫院病案室的病案常規管理流程執行相對應的管理工作，及時處理好管理期間存在的問題，使病案管理工作順利、有序地實施。而質量控制組，則加強質量控制管理方案的實施，具體包括以下幾方面。

1.2.1 質量控制管理計劃方案的制定? 根據以往醫院病案室病案管理工作存在的不足，考慮到病案管理更具合理性及科學性，有必要及時制定病案質量控制管理計劃方案。首先，對病案管理缺陷問題進行綜合分析，然后針對相關質量缺陷問題，進一步做好各個環節的質量控制工作，即：“病案上交→整理裝訂→疾病分類→首頁錄入→病案質控→→病案檢索→病案借閱→歸檔上架”全過程的質量控制計劃方案。

1.2.2 病案上交質量控制? 對于患者的病案，在每個工作日，即：早上8：00-9：00之間，由科室負責上交，并和科室之間做好核對等級，使上交后的病案能夠保證完好無損。

1.2.3 整理裝訂質量控制? 針對上交的病案進行認真且仔細的檢查，看是否存在缺頁或者缺項等常見問題，然后根據規范的標準順序進行排序處理，進一步按照流程進行裝訂，期間需確保病案封面住院號在書寫上沒有錯誤，并及時登記完好。

1.2.4 疾病分類質量控制? 在疾病分類過程中，針對病案的內容進行認真且仔細的核實，包括核實病案診斷名稱是否符合規范標準;診斷排列順序是否保持正確;對于一些疑難的診斷項目或者新的診斷項目，是否添加。此外，還有必要加強和醫院相關臨床科室之間的聯系，把控臨床動態，確保相關信息填寫正確，例如國際疾病分類（ICD）碼，在把控臨床動態的基礎上，才能夠確保ICD碼填寫準確，滿足時效性標準要求。

1.2.5 首頁錄入質量控制? 基于錄入之前，對病案首頁進行認真核對，觀察是否存在缺損問題及是否存在疑問，進一步以首頁錄入界面的規范要求為依據，確保首頁錄入的質量得到有效保障，然后針對首頁錄入實施抽樣監控處理。

1.2.6 病案質控? 針對備查病案，采取隨機抽樣的方法，對抽樣后的病案進行嚴格檢查，并對病案質量登記表進行認真填寫。對于質控工作人員來說，需做好和臨床科室之間的溝通交流工作，加強與病案相關的信息反饋，將病案質量登記表認真且詳細地錄入，然后在醫務科月例會中對上級領導、科室反饋病案統計的結果，為進一步制定或改進病案質控方案提供有效依據。

1.3? 評價標準

（1）根據相關病案評定標準，納入病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄以及基本書寫6個維度的病案評定指標因子，0～100分，統計總評定評分，然后根據評分將病案等級分為3個等級，即：①甲級病案：>90分;②乙級病案：75～90分;③丙級病案：<75分;評分越高，代表病案等級越高，質量管理效果越理想。

（2）比較兩組質量管理實施后病案缺陷情況，計算并統計病案缺陷率（%）。

（3）通過該院自制調查問卷的應用，將患者對病案管理工作的滿意程度分為：滿意、基本滿意、不滿意3個等級;總滿意度為前兩項滿意度之和。該次兩個不同的組別均發放問卷1 200份，均有效回收，有效回收率為100.00%。

1.4? 統計方法

該次使用SPSS 23.0統計學軟件處理該次涉及的計量數據和計數數據;計數數據用百分率（%）表示，進行χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 病案等級評價結果

由一般資料相關數據可知，實施管理工作之前，兩組的各級病案比重均差異無統計學意義（P>0.05）。但實施相對應的管理方法之后，質量控制組的甲級病案比重為97.08%，明顯高于常規管理組的90.83%，兩組數據差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 質量管理后病案缺陷率情況

質量控制組，質量管理后的病案缺陷2份，病案缺陷率為0.17%;常規管理組，質量管理后的病案缺陷20份，病案缺陷率為1.67%。由數據可知，在病案缺陷率方面，質量控制組與常規管理組比較明顯更低，兩組數據差異有統計學意義（P<0.05）。

3? 討論

病案管理是非常重要的一項工作，其與患者臨床診療之間存在密切的聯系。根據以往的臨床病案管理工作經驗，發現存在一些較為明顯的缺陷問題，總結起來包括：①對字母大、小寫未能合理區分，比如將免疫球蛋白的“IgG”書寫成“Igg”，將血壓的單位“mmHg”書寫成“mmhg”等。②上級醫師在第一次查房記錄當中，針對患者疾病的診療信息在書寫上不夠全面。③患者的病案存在缺頁或者重復頁等問題。④病案書寫不整潔，過于潦草，很難分辨，或者病案紙張受到破壞，存在涂改、刮痕以及油跡等問題。⑤病案的首頁的基本信息存在缺陷，比如將患者的地址或者聯系方式書寫錯誤等。⑥對于患者的入院、在院及出院前診斷漏項未能及時修正，或者住院時間漏填等。⑦在患者的醫護相關知情同意書方面存在缺失的問題。⑧存在患者相關手術信息的缺失，或者手術操作名稱和診斷不符，醫師缺少簽字以及其他相關信息的缺陷等。

針對上述問題，該課題提到質量控制方案的實施，即從“病案上交→整理裝訂→疾病分類→首頁錄入→病案質控→→病案檢索→病案借閱→歸檔上架”全過程的質量控制計劃方案。該次研究結果顯示，質量控制組，實施質量控制方案后，甲級病案比重為97.08%，明顯高于常規管理組的90.83%;同時，在病案缺陷率方面，質量控制組為0.17%，與常規管理組的1.67%比較明顯更低;此外，在患者對病案管理工作的滿意程度方面，質量控制組的總滿意度為99.83%，明顯高于常規管理組的90.16%;各項數據充分顯示質量控制方案的實施具備可行性及有效性。

綜上所述，在臨床病案管理工作中，質量控制方法的應用，能夠提高病案的等級水平，使缺陷病案率降低，進一步提高病案管理工作的質量。因此，質量控制方法值得在病案管理工作中采納及使用。

[參考文獻]

[1]? 劉新姿.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國衛生產業，2019，16（8）：32-33.

[2]? 韓慶國.在病案管理工作中應用質量控制的效果分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2019，6（17）：38-40.

[3]? 張勝素.分析精細化管理在醫院病案管理中的應用策略[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（84）：176.

[4]? 陸淑娟，李娟，鄭堅.病案管理工作中質量控制的應用效果分析[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（65）：210-212.

[5]? 翁文娟，胡蘊，李飛.探究病案管理工作中應用質量控制的效果[J].科技創新導報，2018，15（19）：185-186.

（收稿日期：2019-08-26）