ICU氣管插管患者非計(jì)劃性拔管相關(guān)研究進(jìn)展

嚴(yán) 椿 楊 瓊 馮 莉

（咸陽市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 陜西 咸陽 712000）

非計(jì)劃性拔管(UEX)指意外脫落或未經(jīng)同意患者將導(dǎo)管拔除，在ICU是最常見的問題之一[1]。研究表明，氣管插管UEX發(fā)生率占3.0%-16.0%[2]。因此,分析UEX的原因,采取綜合性的預(yù)防措施 ,對ICU的護(hù)理工作具有重要意義。現(xiàn)將ICU患者UEX的原因及預(yù)防措施綜述如下。

1.非計(jì)劃性拔管(UEX)原因

1.1 導(dǎo)管因素

1.1.1 導(dǎo)管種類及方式 研究表明，UEX發(fā)生率: 胃管＞氣管插管＞尿管＞引流管[3]。搶救時多采用經(jīng)口插管，舌根部壓迫引起不適，因此，氣管插管UEX 發(fā)生率經(jīng)口＞經(jīng)鼻[4]。

1.1.2 固定不當(dāng) 固定不牢導(dǎo)致脫管占 UEX 的 9.7%～ 47.3%。患者出汗、皮脂腺和口鼻分泌物等浸濕污染膠布而失去黏性，頭部左右搖擺、固定膠布過窄過短；機(jī)械通氣者呼吸機(jī)管路緩沖長度過短，發(fā)生移動時，均易發(fā)生UEX[5]。

1.2 患者因素

1.2.1 意識不清 氣管插管后語言交流困難、內(nèi)環(huán)境的紊亂、不熟悉的環(huán)境、較長的住院時間、各種機(jī)器的聲音、部分患者因搶救無效而死亡，引起不同程度的意識障礙，如焦慮、恐懼、狂躁、憤怒、敵對甚至攻擊行為等，拒絕配合護(hù)理和治療，從而導(dǎo)致 UEX 發(fā)生。UEX 的高危人群是格拉斯哥昏迷評分(GCS)＜8分的患者[6]。

1.2.2 疼痛 研究表明提出:引起UEX的重要原因之一是疼痛引起的煩躁,占38.1%。悲觀、絕望等心理問題占9.6%～31.0%。

1.2.3 高危年齡 UEX常發(fā)生在高齡患者。老年患者執(zhí)拗、適應(yīng)、理解能力差,多伴有呼吸循環(huán)衰竭、老年癡呆、腦梗死等，易出現(xiàn)譫妄[1]。同時，藥物因素使R降低,大腦缺氧,睡醒交替呈現(xiàn)幻覺,異物刺激十分敏感性,出現(xiàn)一過性認(rèn)知混亂而引起UEX。

1.2.4 高危時間 錢淑清[3]指出:UEX發(fā)生率夜間＞白天,迷走神經(jīng)在夜間興奮, 肺泡通氣欠缺，HR、R、SpO2降低，CO2潴留,易發(fā)生精神障礙如煩躁、頭痛、幻覺等。43%的UEX發(fā)生在23: 00～02: 00、06:00～08:00時段[7-8]。

1.3 醫(yī)護(hù)因素

1.3.1 約束不當(dāng) 占 UEX 16.80%～ 90.32%。清醒患者及家屬拒絕約束，機(jī)械通氣時間長,自行反復(fù)提插管道，引起氣道平滑肌松弛或?qū)Ч芩蓜印Ｑ芯勘砻? 插管及約束會引起患者焦慮、易怒, 甚至失去理智，約束是導(dǎo)致UEX的另一風(fēng)險(xiǎn)因素。約束組UEX發(fā)生率與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(65% & 33%；P＜ 0.025)； 在發(fā)生UEX的調(diào)查人群中, 約束者占47%～ 67%[9]。

1.3.2 未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑 患者自身呼吸因機(jī)械通氣而改變,引起人機(jī)對抗，鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)，適當(dāng)抑制迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，從而耐受氣管插管的刺激。

2.非計(jì)劃性拔管(UEX)的預(yù)防措施

2.1 相關(guān)知識培訓(xùn) ①評估技巧培訓(xùn)：如意識狀態(tài)的評估、耐受力的評估、焦慮的評估[3]。②（UEX）危險(xiǎn)因素的評估：包括人群、年齡、時間、班次、操作等[2]。

2.2 插管的選擇 盡可能選擇方便固定的經(jīng)鼻氣管插管，口腔護(hù)理易操作，耐受時間較長，相對經(jīng)口氣管插管不易發(fā)生UEX。

2.3 妥善固定 使用最小閉合技術(shù)，牙墊多采用小號，并與氣管插管共同固定，既減輕插管對口腔氣道黏膜、牙齒以及舌壓迫感到的不適，又能防止咬扁插管在牙齒間活動，避免插管破損或引起潰瘍。每班交接插管是否妥善固定、深度、標(biāo)識，內(nèi)容包括:日期、名稱、距離數(shù)值、標(biāo)識者姓名。

2.4 約束妥善 保證至少20cm的距離位于患者雙手與氣管插管之間。采用夾板 + 約束帶+約束手套聯(lián)合使用。

2.5 鎮(zhèn)靜劑合理使用 使患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在3～4 分，長期氣管插管如清醒不能耐受、氣道反應(yīng)激烈、人機(jī)對抗、術(shù)后疼痛、異常煩躁的患者，遵醫(yī)囑持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑如丙泊酚或咪唑安定微量泵推注[2-3]。

3.小結(jié)

UEX存在主客觀因素，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)管理意識、規(guī)范醫(yī)療護(hù)理操作、妥善固定、合理約束、使用鎮(zhèn)靜劑等措施使UEX發(fā)生率有效降低。但仍有研究表明，約束可能引起UEX的發(fā)生, 以及違反鎮(zhèn)靜劑使用方案, 會導(dǎo)致機(jī)械通氣延長, 住院日延長, 需要?dú)夤芮虚_等，均有待商榷。