大連市醫患雙方對年輕癌癥患者生育力保存認知現狀的調查研究

史艷彬，邵小光

(大連市婦女兒童醫療中心生殖醫學中心，大連 116000)

隨著癌癥治療手段的不斷進步，癌癥病人的生存率越來越高，癌癥治療后的性腺機能不全，甚至導致生殖生育能力喪失的問題也越來越突出；同時，隨著生殖醫學技術的發展，醫學助孕能力越來越強，“癌癥與生育能力保存(oncofertility)”這個新概念開始備受關注。2005年，Woodruff[1]首先提出了這一概念，即針對年輕癌癥患者，在治療前進行藥物卵巢(性腺)保護，或進行卵母細胞/精子、胚胎、卵巢組織的冷凍保存。

“癌癥與生育能力保存”概念的推廣受到兩個瓶頸因素制約，一是受人員制約：由于生殖醫療的特殊性，不是所有的醫院都能同時開展腫瘤科與生殖醫學科，因此腫瘤科醫生對癌癥患者進行生育力保存的知識和意識不統一。二是受技術制約：“癌癥與生育能力保存”與一般的不孕不育癥治療不同，需要長期冷凍卵母細胞/精子、胚胎或卵巢組織，最低要冷凍保存到癌癥治療結束并進入穩定期，同時需要與各個腫瘤科長期密切合作，處理預后不良、病情惡化等后期問題，所以管理時間長、涉及面廣、不可控因素多[2-4]。因此，本研究通過調查大連市醫患雙方對年輕癌癥患者生育能力保存的認知現狀，初步探討在大連市內建立以大連市婦女兒童醫療中心的生殖與遺傳醫學中心、女性與兒童腫瘤中心為基地的“癌癥與生育能力保存”醫療協作網絡體系的可行性，并為臨床協作及干預提供參考。

一、資料與方法

1.調查對象：2016年1～12月在大連市5所三級甲等醫院通過問卷調查40歲以下年輕癌癥患者61人(3例18歲以下患者由父母回答調查問卷)，醫生125人(腫瘤科醫生32人、婦產科醫生21人、生殖科醫生22人、放射線科醫生3人、泌尿科醫生3人、血液科醫生32人、兒科醫生14人)。

2.調查內容：制作《年輕癌癥患者生殖保護調查問卷》(具體內容如下)，患者回答問卷中的第3、4項；醫生回答問卷中的第1、2、4項。主要圍繞：(1)患者是否了解癌癥治療可能存在不孕風險；(2)醫生是否向患者解釋了治療后存在性腺機能低下或早衰的可能；(3)醫生是否向患者解釋了保護生育能力的各種選擇；(4)患者是否感興趣咨詢生殖醫生進行生殖保護。共發放問卷186份，回收問卷186份，均為有效問卷。

年輕癌癥患者生殖保護調查問卷一、針對40歲以下患者,當進行可能導致卵巢、睪丸機能低下或早衰的治療時:1.解釋治療后存在性腺機能低下或早衰的可能( )A Yes B No2.解釋治療后存在不孕癥的可能( )A Yes B No3.解釋保護保存生育能力的各種選擇( )A Yes B No二、在化療、放療、摘除性腺(卵巢、睪丸)之前的各種選擇:1.卵子、精子冷凍保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解釋 B不解釋2.胚胎冷凍保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解釋 B不解釋3.卵巢組織冷凍保存( )A知道 B非常清楚(向患者)( )A解釋 B不解釋三、患者回答1.性別( )A 女 B 男2.年齡( )3.婚姻狀況( )A已婚 B未婚4.您患了那種癌癥?( )5.您了解治療后存在性腺機能低下或早衰可能?( )A Yes B No6.對生育力保護的態度?( )A非常感興趣 B 手術之后再考慮生殖保護 C聽腫瘤醫生建議 D先手術,暫時不考慮生殖保護四、可長期預后患者與早衰和生育需求的關系:1.可長期生存嗎?( )A可以期待 B較困難2.有無早衰高危因素?( )A有 B無 C不明確

二、結果

1.患者的一般情況：納入研究的61例患者的平均年齡29.4歲(3～39歲)，男性21人(34%)，女性40人(66%)；已婚47人(77%)，未婚14人(23%)；可長期生存患者(指預期生存期限超過5年者)52人(85%)，長期生存較困難患者(預期生存期限低于5年者)9人(15%)；有生育要求患者39人(64%)，沒有生育要求患者13人(21%)，對生育要求想法不明確患者9人(15%)。

2.患者對于生育力保護的態度：61例患者(100%)均不了解癌癥治療可能存在性腺機能低下或早衰。其中，對生殖保護非常感興趣的有30人(49%)；表示手術之后再考慮生殖保護的27人(44%)；想聽腫瘤醫生建議的患者有3人(5%)；只想先手術，暫時不考慮生殖保護的患者1人(2%)。分布情況見圖1。

圖1 患者對于生育力保護態度的分布圖

3.醫生對于生育力保護的認知程度：125名醫生(100%)都會為患者解釋癌癥治療后存在性腺機能低下或早衰，以及導致不孕癥的可能，解釋保護保存生育能力的選擇。但是，對于生育力保護的精子、卵母細胞冷凍保存技術：非生殖醫生中有14人(13.6%)不知道該技術，89人(86.4%)知道該技術，89人(86.4%)向患者解釋了該技術。關于胚胎冷凍保存技術：非生殖醫生中94人(91.3%)表示不知道該技術，9人(8.7%)知道該技術，103人(100%)從未向患者解釋過該技術。關于卵巢組織冷凍技術：非生殖醫生中99人(96.1%)不知道該技術，4人(3.9%)知道，103人(100%)從未向患者解釋過該技術。生殖醫生中，22人(100%)均非常清楚卵母細胞、精子和胚胎冷凍技術，22人(100%)向患者解釋過；關于卵巢組織冷凍技術，18人(81.8%)知道該技術，4人(18.2%)非常清楚該技術，22人(100%)會向患者解釋該技術。見表1。

表1 生殖醫生與非生殖醫生對于生育力保護的認知程度

三、討論

國內針對醫患雙方對生育力保護認知程度的調查研究較少。我們的調查結果發現，61名40歲以下年輕癌癥患者并沒有意識到癌癥治療對于生育力的影響，也并不了解可以選擇生殖保護技術，這種信息障礙的主要原因是：疾病診斷后，醫生及患者更多地關注疾病治療及生存率，并且醫師本身缺乏關于生育力保護及處理費用等信息。61例患者對于生育力保護態度的調查顯示大部分年輕腫瘤患者對生育力保護較為關注，提示臨床工作中應對此問題加以重視。

通過對125名醫生進行《年輕癌癥患者生殖保護調查問卷》調查發現，非生殖醫生對生育力保存的輔助生殖技術知識了解甚少。針對這一現狀，我們也期待能夠通過繼續教育項目和宣傳使廣大的非生殖專業醫生能夠了解生育力保存的適應對象及新技術發展的現狀，了解目前各種生育力保存手段的優勢及存在的風險，增加以上各專業醫師對于生育力保存的認知度，增強各學科醫生的合作意識和能力，逐步建立多學科合作網絡平臺。

“癌癥與生育能力保存”概念推出剛剛10余年，尚未被大家廣泛了解[5-6]。這個概念為年輕癌癥患者提供了冷凍卵母細胞(精子)、胚胎、卵巢組織等生育能力保存的選擇，意義重大。為了解決這個問題，各國針對醫療從業人員構建了“癌癥與生育能力保存”的專業醫療協作體系，以此強化咨詢和醫療行為，同時啟蒙教育年輕的癌癥患者，敦促患者主動就醫，如德國的FertiPROTEKT體系(2006年，http：∥www.fertiprotekt.de)、美國的Oncofertility體系(2007年，http：∥oncofertility.northwestern.edu)、日本的NPO法人日本癌.生殖醫療研究會(Japan Society for Fertility Preservation，2012年，http：∥www.j-sfp.org)，當然還有本地區的小范圍醫療協作體系等等[7]。所以，今天，“癌癥與生育能力保存”才得以在歐美各國廣泛拓展，逐步深入人心。中國也應該盡快建立“癌癥與生育能力保存”醫療協作體系，既會加速此項技術在全國的推廣，提高醫療水平，造福廣大患者，還有可能在國內率先建立與國際同步的特色醫療。

為了使醫生和患者及時了解保證癌癥治療的同時做好生殖保護的相關知識，我院也建立了生殖保護網絡宣傳平臺：www.dlszbh.com，通過互聯網使醫生和患者能夠及時掌握這個不斷進展領域的最新信息；針對性地啟蒙患者群，也為沒有生殖醫學學科的醫院搭建橋梁。

我院已經在大連市初步建立了一個覆蓋全市各醫院腫瘤相關科室的、能夠網羅腫瘤醫生、年輕癌癥患者和生殖遺傳醫生的醫療網絡協作體系(見圖2)。此體系有待于進一步完善。具體如下：大連市內各醫院腫瘤相關科室以及大連市婦女兒童醫療中心部分科室就診的年輕癌癥患者在治療前可以接受到癌癥治療有性腺損傷可能的相關知識，能夠了解并就診于大連市婦女兒童醫療中心癌癥與生育力保存門診，咨詢該門診的專業醫生是否可以提供生育力保存。如果可以提供生育力保護，專業醫生要向患者提供保護的具體方案：藥物保護、卵巢組織活檢保護還是通過試管嬰兒技術進行卵子、胚胎、精子及睪丸組織冷凍保護。待患者長期穩定后再回到大連婦女兒童醫療中心的癌癥與生育能力保存門診進行輔助助孕，以期能獲得自己的后代，提高生活質量。

圖2 大連市“癌癥與生育能力保存”醫療協作網絡體系

綜上，現代輔助生殖技術的進步，使年輕的癌癥患者的生殖保護得以實現，卵母細胞(精子)、胚胎及卵巢組織的冷凍都是目前可以用于臨床的方法[8-10]。臨床上應該由生殖醫生與腫瘤醫生共同根據患者年齡、癌癥的類型及特點、患者實際情況進行綜合評估，確定放化療方案，并根據患者的婚姻狀況及患者意愿，建議不同的生殖保護方案[11]。同時，我們要考慮到雖然生殖保護有不同的選擇，但是各種技術有不同優勢或適應情況，因此生殖保護選擇也需要我們多方面考慮后在患者知情同意前提下決定[12-15]。期待輔助生殖技術的發展為癌癥患者擁有自己的孩子帶來更多的幫助。