Currarino綜合征的影像學表現

陳靜，王春祥，蔡春泉

Currarino綜合征（Currarino syndrom，CS）是一種罕見的先天性畸形。1981年由Currarino等［1］首次描述，包括肛門直腸畸形、骶骨發育不全以及骶前腫塊三種異常，并最初將其命名為Currarino三聯征。肛門直腸畸形包括先天性肛門閉鎖、肛門異位、肛門狹窄或先天性巨結腸等；骶骨發育不全包括骶骨完全性或部分性缺如、尾骨缺如、裂椎畸形、椎體融合畸形等；骶前腫塊分為真性腫物和假性腫物，真性腫物包括畸胎瘤、脂肪瘤、皮樣/表皮樣囊腫、腸源性囊腫等，假性腫物則為骶前脊膜膨出等。2000年由Belloni等［2］發現除以上三種異常外還可伴發其他多個系統的異常，因此將其命名為CS。CS可合并多個系統的異常［3］，如泌尿生殖系統的重復腎盂重復輸尿管畸形、神經源性膀胱、馬蹄腎、一側腎缺如、腎發育不良、子宮陰道重復畸形等，神經系統的小頭畸形［4］、脊柱閉合不全、脊髓栓系、終絲脂肪瘤等，約60%的CS合并脊柱閉合不全［5］。CS可為完全型［6］，即同時出現肛門直腸畸形、骶骨發育不全以及骶前腫塊三種異常；也可為部分型［7］，即出現以上三種異常中的任意一種或兩種。CS表型多樣，多種影像學技術的應用能夠對CS提供更全面的診斷線索，使診斷信息更加完善。

1 CS病因和發病機制

CS可為家族型或散發型，家族型CS被認為是常染色體顯性遺傳，MNX1基因（以前稱為HLXB9）定位于7q36，是家族型CS的致病基因，有較低的外顯率和可變性。MNX1基因編碼的突變在幾乎所有家族型CS和約30%的散發型CS中均有表達。極少數情況下，CS發生在一家系中，但無基因突變。Kim等［8］報道了母女2人具備典型的CS表現，同時合并苗勒管畸形，但是2人均未檢測出基因突變。發生在同一家系中的個體所表現出的異常也不完全相同，無明顯的基因型-表型相關性［9］，但存在基因突變的個體往往表型更加嚴重。到目前為止，已經描述的MNX1突變有80個以上，涉及7q36區域大片的缺失和復雜的重排［10］。另外，對于CS和前腦無裂畸形之間的聯系，是由7q36區域7號染色體長臂的缺失導致的一種非常罕見的異常，包括MNX1基因和SHH基因［11］。近期Cuturilo等［12］報道，CS中智力障礙的患者常有7q36的大片缺失，但在攜帶MNX1基因突變的患者中不出現智力障礙。MNX1編碼同源核轉錄因子，除了參與尾部發育，也是胰腺發育和脊髓運動神經元分化所必需的［13］。另外，MNX1基因在胰腺發育過程中表達，提示母體糖尿病與胎兒骶骨發育不全可能存在一定關系，而在動物中發現的畸形是胰島素產生的致畸效應［14］。由于CS的表型具有多樣性，其臨床表現和嚴重程度并不完全取決于基因突變，推測也可能有其他的未知基因參與突變的外顯［15-16］。

因此，當CS的先證者診斷明確時，其他家族成員的MNX1基因分析和影像學檢查有助于明確是家族型還是散發型。當存在骶骨發育不全，同時伴有骶前腫塊物和/或肛門直腸畸形時，提示家族型CS的可能［17］。

2 CS的臨床特點

CS臨床表現多樣，可出現多種癥狀和體征，主要歸納為以下幾方面：（1）排便障礙。輕重程度不一，最嚴重者可為先天性肛門閉鎖；也可為肛門直腸狹窄伴或不伴先天性巨結腸，出現不同程度的排便不暢或便秘［18］。先天性巨結腸也可引起腹脹等癥狀。（2）感染。可為肛周局部皮膚軟組織感染或中樞神經系統感染。肛周局部皮膚軟組織感染主要是由于肛門直腸畸形伴直腸會陰瘺或便秘造成肛裂等所致，另外骶前腫塊破裂也可導致。中樞神經系統感染表現為腦脊髓炎或腦脊髓膜炎的癥狀，主要是由于肛門直腸畸形伴有瘺管與椎管內異常溝通導致［19］，另外骶前腫塊如脊膜膨出等破裂后繼發感染也可蔓延至椎管內。中樞神經系統感染為CS的最嚴重表現之一，甚至可導致死亡［20］。（3）泌尿生殖系統癥狀。表現為排尿障礙或泌尿系感染癥狀，主要由于先天性泌尿生殖系統發育畸形、神經源性膀胱、膀胱輸尿管反流等造成，骶前腫塊壓迫也可導致排尿障礙。（4）脊髓栓系綜合征。當CS合并脊髓栓系綜合征時，可產生骶尾部感覺障礙、下肢感覺或運動障礙、步態異常、肛門括約肌功能障礙以及局灶性神經障礙等，主要是由于脊髓受到牽拉所致。

由于CS臨床表現嚴重程度不一，甚至部分患者早期可無任何臨床表現，因此患者確診時年齡也不同，可為胎兒期、新生兒期、兒童期甚至成人［21-22］。先天性肛門閉鎖于新生兒期就診時，結合其骶骨發育不全和骶前腫塊即可明確CS診斷。少數新生兒可表現為胎糞排出延遲［23］、腹脹或腸梗阻［24］。部分患者癥狀隱匿，在兒童期可因便秘、泌尿系感染等癥狀就診。絕大多數患者于16歲前出現癥狀，少數直至成人期。Lynch等［25］推測CS女性發病多見與泌尿生殖系統疾病有關。

3 影像學表現

3.1 X線平片 對于CS中的肛門直腸畸形，大部分為先天性肛門閉鎖，并可同時伴有直腸會陰瘺等。在新生兒期，早期的影像學檢查方法是通過倒立側位X線平片完成。其方法是在肛凹處進行陽性標記，通過顯示氣體充盈的直腸頂端與肛凹標記物間的距離判斷直腸盲端的高度，據此對先天性肛門閉鎖進行分型，選取手術方式。但這種方法存在一定局限性，如當胎糞阻止氣體到達直腸最遠端或存在瘺管時，直腸內腸氣壓力減小，會導致直腸盲端的顯示比實際位置高；另外，對于肛門直腸畸形中的其他類型，如肛門狹窄等，X線平片的診斷價值有限。對于合并先天性巨結腸的新生兒，腹部立位X線平片表現為低位腸梗阻，結腸明顯擴張，結腸袋消失。

骶骨發育不全曾稱為尾端退化綜合征，是一組嚴重程度不等的累及胚胎尾部多個器官的先天性發育畸形。骶骨發育不全分為5型：Ⅰ型為全骶骨發育不全伴有腰椎受累；Ⅱ型為全骶骨發育不全，無腰椎受累；Ⅲ型為骶1椎體正常的骶骨發育不全（即次全骶骨發育不全）；Ⅳ型為半側骶骨發育不全；Ⅴ型為尾骨發育不全。CS中的骶骨發育不全的嚴重程度不一，通常不對稱，典型情況下為骶2～5椎體的異常，骶1椎體常為輕度異常，常為Ⅲ型或Ⅳ型。骨盆X線平片可發現骶骨形態異常，對于骶骨發育不全的顯示具有一定的價值，但是當腸管內廣泛積氣時，腸氣干擾可能會影響對骶骨形態的顯示。當臨床通過直腸指診發現肛門狹窄時，若行骨盆X線平片發現骶骨形態異常，應警惕CS可能，需要進一步檢查以明確診斷。

3.2 胃腸道造影 CS中肛門狹窄的患者一般不僅僅是肛門口狹窄，多伴有肛門直腸狹窄。可通過X線鋇灌腸造影顯示直腸狹窄的位置、距離和程度，并可顯示近端腸管的擴張程度。當直腸與骶尾骨間的距離增加時，可提示骶前腫塊的存在。但對于骶前腫塊的性質以及體積較小的骶前腫塊，其顯示具有局限性。

當肛門直腸畸形為先天性肛門閉鎖合并瘺管時，經插管行逆行性造影可對瘺管的方向、長度及其與直腸的關系進行顯示［26］。但是由于新生兒瘺管纖細，且可能被糞便阻塞，因此效果欠佳。肛門直腸畸形合并先天性巨結腸的發病率約占所有肛門直腸畸形的2.3%～3.4%［27］，先天性巨結腸多出現排便困難和腹脹等癥狀，絕大多數出現胎便排出延遲，超過24 h。X線鋇灌腸造影是診斷先天性巨結腸的首選影像學方法，典型者可顯示痙攣段、移行段和擴張段。X線鋇灌腸造影可明確先天性巨結腸的類型，從而指導治療。

3.3 CT 對于CS中的骶骨發育不全，CT可通過多平面重建或三維重建將骶骨的形態異常顯示得更加細致、直觀。骶骨發育不全通常表現為骶1以下骶骨發育不全，單側骶骨缺損時，骶骨呈“彎刀樣”或“新月狀”改變，也可為中央部缺損、骶椎裂椎畸形或骶椎椎體融合畸形，程度較輕者可僅表現為尾骨缺如。

對于CS中的骶前腫塊，判斷真性腫塊的性質，如畸胎瘤、脂肪瘤等，CT具有非常高的特異性。通過腫塊內不同成分的密度可明確診斷，脂肪瘤表現為均勻一致的低密度，CT值為-100 HU左右；而成熟畸胎瘤呈混雜密度，除含有脂肪外，鈣化呈高密度。而對于如皮樣/表皮樣囊腫、腸源性囊腫等骶前囊性腫塊以及骶前脊膜膨出，在CT上均呈液體密度，因此對其診斷價值有限。另外，對于伴發的其他系統異常，如一側腎缺如、腎發育不良、馬蹄腎、重復腎盂重復輸尿管畸形和子宮畸形等，CT平掃和/或增強檢查也能夠準確診斷。

3.4 MRI 對于肛門直腸畸形，MRI可顯示先天性肛門閉鎖或狹窄的水平，明確先天性肛門閉鎖的類型，當有瘺管存在時，能夠同時顯示瘺口的位置、瘺管的形態等以及瘺管到達的位置。

對于骶前腫塊，MRI為首選和最佳影像學方法，尤其對于骶前囊性腫物與骶前脊膜膨出之間的鑒別，能夠明確其性質。脊膜膨出是指由硬膜和蛛網膜覆蓋的含有腦脊液的囊疝出，囊內可含有神經根甚至增粗的終絲，包括后部脊膜膨出和前部脊膜膨出。后部脊膜膨出為最常見的類型，多位于腰部。骶前脊膜膨出屬于前部脊膜膨出，表現為骶骨與直腸之間囊性腫塊，呈T1WI低信號、T2WI高信號，信號與腦脊液相似，并可見該病變通過骶骨缺損處與椎管內相通。骶前腫物惡變非常罕見，約占1%［28］。在既往30年報道的30例患者中，僅有10例出現骶前腫物惡變，其中包括3例兒童［29］。骶前真性腫物以畸胎瘤最為常見，也有罕見的類癌/低級別神經內分泌癌的報道［30］。骶前畸胎瘤絕大多數為成熟型，少數為未成熟型，與骶尾部畸胎瘤相比，骶前畸胎瘤惡變的概率明顯小很多［28］。對于畸胎瘤，MRI可顯示軟組織成分、脂肪成分和鈣化，鈣化在T1WI和T2WI均呈低信號，但是對于微小鈣化，CT的顯示效果優于MRI。表皮樣囊腫常呈T1WI低信號、T2WI高信號，而皮樣囊腫在T1WI、T2WI均呈高信號，兩者信號多不均勻。腸源性囊腫T1WI信號表現多樣，可為低、等或高信號，T2WI呈高信號。骶前脂肪瘤呈均勻的T1WI和T2WI高信號，經脂肪抑制序列后高信號消失可明確診斷。骶前脂肪瘤也可為椎管內硬膜下脂肪瘤向骶前疝出。部分CS患者同時伴有脊髓栓系，Kole等［5］對11項研究中的193例CS進行分析總結后得出脊髓栓系綜合征的發生風險在脂肪瘤患者中較高，而在畸胎瘤或骶前脊膜膨出的患者中較低。

當發現肛周膿腫或懷疑骶前腫塊破裂繼發感染時，可進行MRI增強檢查，肛周膿腫表現為病變區環形強化，膿腔在DWI序列呈高信號；骶前腫塊破裂繼發感染則表現為腫塊邊緣強化，當脊膜膨出破裂繼發感染時，可出現脊膜或腦膜的異常強化，或椎管內膿腫等。

另外，對于椎管內結構的顯示，尤其是伴發的脊髓栓系、脊髓中央管擴張、脊髓縱裂、椎管內脂肪瘤等，MRI具有明顯的優越性。對于骶前脊膜膨出，MRI也能夠準確判斷膨出物內是否含有脊髓、脂肪等。因此，當可疑CS時，在條件允許的情況下，應盡可能進行MRI檢查，以對其全面評估。

4 鑒別診斷

Currarino綜合征中的骶骨發育不全需要與節段性脊柱發育不良相鑒別，后者主要累及下段腰椎或胸腰椎，表現為受累節段的融合椎、裂椎畸形，脊柱后凸或側后凸，椎管重度狹窄甚至中斷。病變部位以上的脊髓多正常，病變部位脊髓明顯變細，伴隨相應水平的神經根缺如，病變部位以下的脊髓增粗、低位，可與骶骨發育不全伴發。

5 小結

綜上所述，CS表型多樣，可出現多種臨床表現和影像學表現，且部分表現不具特異性。因此，了解CS的異質性，優化影像學方法的選擇對于CS的診斷和治療方式至關重要。