顱內碰撞瘤二例報告

程軼峰，徐德生，劉東，任義，尹紹雅△

顱內碰撞瘤（collision tumor）是指兩種獨立組織來源的腫瘤出現在同一部位相互碰撞或浸潤，臨床罕見。本文報告2例碰撞瘤，分別為小腦腦膜瘤碰撞轉移瘤、鞍區垂體瘤碰撞腦膜瘤，探討其發病機制、臨床表現、影像學與病理學特點、診斷與鑒別診斷、治療與預后。

1 病例報告

例1 患者，女，65歲。主因間斷頭痛、頭暈、惡心伴走路不穩1個月，加重1周，于2016年10月23日入住天津市環湖醫院。入院前1個月出現額顳部間斷脹痛，頭暈、惡心、嘔吐、四肢乏力、走路不穩，漸進性加重，入院前1周查頭CT及MRI發現后顱窩占位?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，口服氨氯地平治療，平素血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），7年前行左側乳腺癌全切術，1年前查胸CT發現雙肺結節，考慮乳腺癌肺部轉移，否認家族遺傳病史。入院后查體：四肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，左側指鼻試驗及跟-膝-脛試驗欠穩準，閉目難立征陽性，余檢查無明顯異常。頭CT（圖1A）顯示后顱窩類圓形略高密度影，邊界模糊。頭平掃MRI顯示后顱窩可見一異常信號占位性病變，病變形態不規則，T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈稍高及低信號，信號強度欠均勻，邊界顯示不清，病灶周圍伴少許指狀水腫影，可見占位效應，四腦室可見受壓。頭增強MRI（圖1B、C）顯示后顱窩病變呈明顯強化改變，增強信號強度欠均勻，邊界清晰，大小約為3.8 cm×3.3 cm×2.9 cm，考慮為轉移瘤。胸CT提示右肺中葉空洞樣陰影，考慮占位性病變；雙側肺野散在大小不等結節影，考慮轉移性病變；左側乳腺癌切除術后。入院后3 d采用后正中入路行腦腫瘤切除術（圖1E、F）。術中可見腫瘤位于小腦蚓部，正中孔可見腫瘤填塞，小腦蚓左側切開，此部分腫瘤色灰白、質韌，血運中等。分塊切除，深部探查，此部分腫瘤色灰紅、質中等，血運豐富，邊界清楚。瘤內分塊切除，剝離瘤壁，分離粘連，完整切除腫瘤。術后腫瘤標本送石蠟病理檢查。病理標本大體可見小腦灰白灰紅不完整組織數塊，病理診斷為碰撞瘤：轉移性腺癌（考慮來源于乳腺）與腦膜瘤（過渡型，增生活躍）碰撞（圖1G）。免疫組化顯示上皮膜抗原（EMA）陽性，生長抑素受體2（SSTR2）、組蛋白H3賴氨酶27甲硫氨酸（H3K27M）突變、角蛋白7（CK7）、癌抗原125（CA125）部分陽性，抗巨大囊腫瘤液體蛋白15（GCDFP15）、S-100局灶陽性，L1細胞黏附分子（L1CAM）、角蛋白20（CK20）、甲狀腺轉錄因子1（TTF1）陰性，Ki-67蛋白陽性表達指數分別為23.6%和7.2%，腫瘤相關基因表達檢測：孕激素受體（PR）和癌胚抗原（CEA）均部分陽性（圖1H）?；颊咝g后頭痛、惡心、嘔吐，給予對癥脫水、止吐治療，復查頭CT（圖1D）提示小腦腫瘤完整切除。術后5 d出現體溫升高，腦脊液提示白細胞明顯升高，細菌培養陽性，提示顱內感染，給予對癥抗炎治療，體溫恢復正常，癥狀改善，傷口愈合良好，于2016年11月11日常規出院?；颊咝g后顱內病灶未行進一步放化療，隨訪14個月后因腫瘤全身多發轉移致多臟器衰竭死亡。

例2 患者，女，64歲。主因左眼視物不清半年，右眼視物不清2個月，于2017年2月15日入住天津市環湖醫院?；颊呷朐呵鞍肽曜笱垡暳ο陆?，入院前2個月右眼視力下降，雙眼顳側視野變窄，查頭CT、MRI發現鞍區及左側鞍旁占位?；颊呒韧w健，否認家族遺傳病史。入院后查體：左眼視力0.2，右眼0.5，左眼視野僅余鼻下方部分視野，右眼顳側偏盲，余檢查無明顯異常。垂體全項、甲狀腺功能全項檢查未見異常。視覺誘發電位提示雙眼全視野及半視野P100波形顯示欠佳。頭CT（圖2A）顯示蝶鞍擴大，鞍內可見不規則混雜密度影，其中有略高密度影及低密度影，向上部分突入鞍上池，左側鞍旁可見類圓形等密度影，邊界欠清。頭強化MRI（圖2B、C）顯示鞍內環形強化改變，大小約2.7 cm×1.7 cm×1.4 cm，考慮為垂體瘤；左側鞍旁病變呈現均勻強化改變，大小約2.4 cm×2.2 cm×1.8 cm，考慮為腦膜瘤。入院后12 d采取翼點入路行腫瘤切除術，術中可見左側鞍旁腫瘤位于腦實質外，質韌，色灰白，血運中等，邊界清楚，與顱底硬腦膜呈寬基底相連，腫瘤包繞頸內動脈及視神經。術中冰凍病理回報：腦膜瘤，予以次全切除。鞍區腫瘤呈灰白灰紅色，腦實質外，質軟而脆，血運中等。術中冰凍病理回報：垂體瘤。瘤內減壓后，分離腫瘤包膜，分離粘連，保護下丘腦與垂體柄結構，全切腫瘤。術后腫瘤標本送石蠟病理檢查。鞍旁標本大體可見灰白破碎組織，病理診斷為腦膜瘤（腦膜皮型）（圖2E）。免疫組化顯示：EMA、SSTR2陽性，膠質纖維酸性蛋白（GFAP）邊緣陽性，Ki-67蛋白陽性表達指數4.2%，腫瘤相關基因表達檢測：PR（+++）（圖2F）。鞍內標本大體可見灰白灰紅破碎組織，病理診斷為無功能性垂體細胞腺瘤（圖2G），6種激素均不表達，突觸素（Syn）陽性、TTF1陰性、P53個別陽性，Ki-67蛋白陽性表達指數為2.8%（圖2H）。患者術后雙瞳孔不等大，左眼瞼上抬困難，左眼視力較術前下降，微光感，尿量多，考慮尿崩癥，給予去氨加壓素治療，復查垂體功能提示皮質醇低，給予口服補充激素，復查頭CT（圖2D）、MRI提示左側鞍旁腫瘤部分殘留，鞍內腫瘤全切，傷口愈合良好，于2017年3月10日出院。患者術后3個月左眼瞼上抬困難改善，恢復正常，左眼視力無改善，術后1年左眼視力仍無明顯改善，微光感，復查頭CT、MRI未見腫瘤復發。

Fig.1 Clinical data of cerebellar collision tumor圖1 小腦碰撞瘤臨床資料

Fig.2 Clinical data of sellar region collision tumor圖2 鞍區碰撞瘤臨床資料

2 討論

碰撞瘤可發生于肺部、消化道、皮膚、腎上腺、子宮、卵巢、淋巴系統以及神經系統中［1］。神經系統碰撞瘤可發生于顱內及椎管內，顱內碰撞瘤主要由腦膜瘤和膠質瘤、腦膜瘤和垂體瘤、顱咽管瘤和膠質瘤、神經鞘瘤和腦膜瘤、轉移瘤和腦膜瘤、轉移瘤和膠質瘤等幾種類型組成［2-4］。碰撞瘤的診斷通常依靠最終的病理結果，臨床表現及影像學表現與常見相同位置腫瘤無明顯差異。

顱內碰撞瘤發生機制至今仍不明確，可能的機制為：（1）腦膜瘤、垂體瘤、轉移瘤、膠質瘤等均為顱內常見腫瘤，相比其他腫瘤更有機會發生于相同部位。（2）基因表達失調或腫瘤因子促使兩種腫瘤同時發生。（3）一種先發的腫瘤作為刺激因素刺激后發腫瘤的生長。（4）垂體瘤、腦膜瘤、膠質瘤等腫瘤血供豐富，為顱外腫瘤提供了血運轉移的可能。（5）垂體瘤、腦膜瘤等良性腫瘤生長緩慢，為另一種腫瘤同時生長提供了時間上的可能。

病例1為小腦轉移瘤與腦膜瘤相碰撞，術前根據患者既往乳腺癌病史、影像學檢查，考慮為小腦轉移瘤可能性大，術后病理診斷為來源于乳腺轉移瘤與過渡型腦膜瘤相浸潤的碰撞瘤。由顱外惡性腫瘤轉移至顱內腫瘤發生碰撞最多見的類型為病例1的顱外乳腺癌與顱內腦膜瘤組合，其他顱外惡性腫瘤還包括肺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌、宮頸癌等，顱內腫瘤還包括膠質瘤、室管膜瘤、神經鞘瘤、垂體瘤等。乳腺癌轉移至顱內腦膜瘤的發生與多種因素有關，腦膜瘤的微環境及血管網、細胞間黏附分子的表達、局部免疫抑制和激素等多種因素均參與此過程的發生［5］。Caroli等［6］研究發現顱內腦膜瘤與乳腺癌組合的碰撞瘤中，兩種腫瘤均具有雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）高表達，推測ER及PR在碰撞瘤發生過程中具有重要作用，病例1符合此類碰撞瘤組合，其發生亦可能與此相關。

病例2為鞍區垂體瘤和腦膜瘤相碰撞，術前影像學檢查提示為兩種性質腫瘤，術后病理結果得以確診。鞍區碰撞瘤具有特殊的病理學特點。一種常見類型為垂體瘤，另一種最常見腫瘤為節細胞瘤，其他包括神經鞘瘤、轉移瘤、腦膜瘤、顱咽管瘤、Rathke囊腫、蛛網膜囊腫、漿細胞瘤等。發生碰撞的垂體瘤包括PRL型、GH型、ACTH型等功能性垂體瘤和無功能性垂體瘤，比例各占一半［7］。功能性垂體瘤與腦膜瘤相碰撞可能與激素分泌有關，PRL腺瘤可能與高循環濃度的PRL受體水平有關，而GH腺瘤可能與高循環濃度的GH和促生長因子受體水平有關［8-9］。病例2采用開顱顯微鏡翼點入路切除腫瘤，其他開顱手術入路包括額下入路、經側裂入路、眶上入路等，亦可采取內鏡下經鼻蝶竇入路的手術方法，由于例2腫瘤已侵及鞍旁，內鏡下對手術視野及腫瘤暴露有限，故選擇傳統翼點入路進行手術。對于位于中線、在兩側頸內動脈間的鞍區碰撞瘤可采取內鏡下經鼻蝶竇切除。Prevedello等［10］報道了首例神經內鏡下經鼻蝶竇入路切除鞍區碰撞瘤以來，國內外多位學者采用此入路進行腫瘤切除［7，11-12］，取得了良好的效果。但需注意，部分學者內鏡下經鼻竇切除后出現了腦脊液鼻漏［12］，開顱手術相比于此具有潛在優勢。

碰撞瘤生長方式并不一致，病例1小腦碰撞瘤術后可見灰白質韌的腦膜瘤與灰紅質中等的轉移瘤浸潤生長，存在明顯的過渡區域，在某些區域兩種腫瘤相混合，無明顯清晰界限；而病例2鞍區碰撞瘤術中可見灰白質韌的腦膜瘤與灰紅質軟的垂體瘤相鄰，兩種腫瘤之間有包膜相隔，未浸潤生長，有清晰的界限。碰撞瘤不同的生長方式可能源于不同發生機制，病例1可能與前述機制1、4、5有關，病例2可能與前述機制1、2、3有關。

總之，隨著臨床報道增多以及相關研究的不斷進展，臨床醫生對顱內碰撞瘤這種罕見腫瘤的診斷、手術方式等有了初步的認識，但其具體發生機制目前仍不明確，需要未來進行更深入的研究探索。