彌漫性軸索損傷102例預后及相關因素分析

李民濤，賈竹亭，竇連峰，馬會力，陳曦，李建軍，孫勝房

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是對腦神經束軸突、胼胝體和腦干的微小損傷，在急診創傷尤其是交通事故中常見［1］。DAI與創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者的發病率和死亡率相關，并且是創傷后患者昏迷、殘疾和持續神經植物狀態的最常見原因［2］。DAI是一種很常見的TBI，會導致患者認知、身體和行為發生變化，從而影響患者及其家屬的生活質量［3］。既往的研究集中于DAI患者死亡相關因素分析，忽略了依賴性（生活不能自理）相關因素分析。有研究認為，個體化治療及相關護理需要了解與DAI患者預后相關的變量［4］。目前，同時針對DAI患者病死率和依賴性相關因素的研究少見，本研究旨在探討DAI患者的預后，并分析損傷后6個月與死亡和依賴性相關的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年1月我院急診外科收住院的DAI患者102例。納入標準：①入院時格拉斯哥昏迷指數（glasgow coma scale，GCS）評分≤8分；②年齡18～60歲；③CT示具有DAI表征或跡象。排除創傷后超過6 h入院的患者或從其他醫院轉入以及患有精神障礙或頭部、脊髓等其他損傷的患者。所有參與者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 數據采集 （1）確診后收集入院相關檢查資料：鎮靜藥物應用、心率（正常為60～100次/min，＞100次/min為心動過速）、血氧飽和度（SpO2，正常＞90%）、氧分壓［p（O2），正常75～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］、低血糖（血糖＜3.89 mmol/L）、高血糖（血糖＞8.88 mmol/L）［5］和瞳孔異常（瞳孔不等大等圓或直接/間接對光反射不靈敏）。（2）治療結束時收集住院過程中相關檢查結果：重癥監護病房（ICU）治療、持續鎮靜藥物使用情況、中樞神經系統藥物治療、手術、二次手術、感染、其他并發癥、DAI早期CT征象、顱內壓監測、腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、低 血 壓（收 縮 壓 ＜90 mmHg）、高血壓（收縮壓＞140 mmHg）、低體溫（T＜36.8℃）、高熱（T＞38.5℃）、低血糖（血糖＜3.89 mmol/L）和高血糖（血糖＞8.88 mmol/L）。在患者傷后6個月、1年及2年由本研究組門診醫師對患者進行復診，主要內容為應用GOS-E評估患者的功能預后，未回醫院復診患者定為失訪。

1.2.2 嚴重程度評分標準及分組 患者入院時應用新的損傷嚴重程度評分（new injury severity score，NISS）評估創傷的嚴重程度，入院后48 h應用Gennarelli臨床分級將DAI患者分為輕度（昏迷時間6～24 h）、中度（昏迷時間＞24 h但無腦干損傷跡象）和重度（昏迷時間＞24 h并可觀察到腦干損傷的跡象）。根據傷后患者是否死亡分為生存組和死亡組［6］；應用細化型格拉斯哥預后評分（extended glasgow outcome scale,GOS-E）評估患者的功能預后并分為7類：良好康復、一般康復、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、極嚴重殘疾和持續植物人狀態［7］。DAI后6個月時根據該標準判定患者的生活能否自理，將前4類劃為獨立組，后3類為依賴組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0進行統計分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DAI后6個月時結果

2.1.1 生存和創傷情況 32例（31.4%）在隨訪6個月內死亡，67例（65.7%）在DAI后6個月仍存活并接受評估，3例（2.9%）仍存活但因未返院復查而失訪。幾乎所有患者入院時都有一定程度的創傷（NISS≥25分），平均NISS為（46.83±10.69）分。Gennarelli臨床分級輕中度為63.7%（65/102），重度為36.3%（37/102）；而在傷后6個月隨訪時，輕中度為88.1%（59/67），重度為11.9%（8/67）。

根據GOS-E評分，在DAI后6個月，存活的67例患者中良好康復者31例（占46.2%），一般康復者13例（占19.4%），輕度殘疾者8例（占11.9%），中度殘疾者7例（占10.4%），上述4種情況設為獨立組（59例）；重度殘疾者4例（占5.97%），極嚴重殘疾者3例（占4.48%），植物人狀態者1例（占1.49%），上述3種設為依賴組（8例）。

2.1.2 不同分組下臨床特征比較 （1）生存組和死亡組相關臨床特征。死亡組發生血糖異常、SpO2異常和瞳孔異常比例高于生存組（P＜0.05），其他臨床特征差異無統計學意義。（2）依賴組和獨立組各項特征差異均無統計學意義，見表1。

2.1.3 不同分組患者住院期間情況 （1）生存組和死亡組相關臨床特征。死亡組其他并發癥發生率、ICH率、血壓異常率高于生存組，早期DAI征象比例低于生存組（P＜0.05），其他臨床特征差異無統計學意義。（2）依賴組ICU住院率、感染率、持續鎮靜藥物使用率、其他并發癥率、ICH率高于獨立組（P＜0.05）。見表2。

2.2 DAI嚴重程度與患者生存狀態及6個月預后情況分析 DAI嚴重程度與患者生存狀態及6個月預后情況差異有統計學意義，DAI重度者生存率低，6個月后依賴率高（P＜0.05），見表3。

Tab.1 Clinical features of patients under the criteria of survival and dependence at 6 months after admission表1 入院6個月是否生存與依賴性分組標準下各臨床特征患者情況

Tab.2 Comparison of patients with different prognosis during hospitalization表2 不同預后的患者住院期間情況比較

Tab.3 Relationship of DAI severity and patient survival status and prognosis 6 months after injury表3 DAI嚴重程度與患者生存狀態及傷后6個月預后情況的關系

3 討論

DAI是一種具有較高發病率和病死率的微觀病變，評估與其預后相關的風險因素對于臨床實施具體的護理及診治方案尤為重要。一項研究證實，瞳孔異常、較高的NISS評分、胼胝體膝部損傷與創傷后1年的依賴性相關，胼胝體膝部損傷是危險因素［8］。另一項研究證實，DAI患者在創傷后3個月的評估表明較低的GCS評分、MRI顯示的病灶數量以及顱內壓的最高平均值與創傷后依賴性顯著相關［9］。

一項研究證實，DAI患者在傷后6個月的殘疾發生率為40.0%～87.5%［10］。亦有研究證實，NISS因更注重損傷區域范圍和嚴重程度的評估，在預測病死率方面比ISS有更好的表現［11］。本研究中入院時患者DAI損傷程度NISS重度為36.3%（37/102），傷后6個月隨訪時重度DAI患者占死亡患者的90.6%（29/32）；且隨訪時DAI重度者占生存者的11.9%（8/67），其中87.5%（7/8）生活不能自理，以上說明重度DAI患者在傷后6個月的生存率低，依賴率高，這提醒臨床工作者應高度重視DAI的嚴重程度。

既往已有研究證實，腦外傷后的生理變化如缺氧和低血壓可導致繼發性腦損傷，嚴重TBI患者的低氧和低血壓常見，并且在最初幾小時內的發生與死亡率增加顯著相關[12]。本研究中，入院時死亡組患者發生血糖異常、SpO2異常和瞳孔異常比例高于生存組，分析如下：血糖異常可影響患者腦細胞能量來源，同時還影響全身脂肪及蛋白質的代謝［13］；SpO2異常往往提示患者氧合不足，傷情更重；而瞳孔異常提示患者發生了腦疝或意識障礙。一項對41例重癥TBI患者的分析顯示，長期住院和高齡是其預后不良的獨立預測因子［14］。死亡組患者住院期間DAI早期CT征象出現比例低于生存組，可能由于早期在TBI的診斷中對DAI有所忽略或其CT表現出現較晚所致，所以臨床工作者應仔細查體問病史警惕DAI以防漏診而耽誤診治。

綜上所述，死亡組在入院時血糖異常、SpO2異常和瞳孔異常的發生比例高；在住院期間血壓異常、DAI早期CT征象、ICH、其他并發癥的發生比例高。而依賴組在住院期間ICU住院、感染、持續鎮靜藥物使用、其他并發癥和ICH的發生比例高。了解與DAI患者預后有關的因素，有利于醫護人員在臨床工作中診治方案更具針對性。研究表明，MRI結果與臨床表現相結合可使得DAI的診斷更可靠［15］，而本研究缺乏MRI數據；且樣本只來自于單一機構，數量不足，無法對其中的危險因素進行更進一步的分析；并與DAI結局相關的院前階段因素的記錄不足均使得本研究有一定的局限性，后續研究還有待深入。