一例主動脈瓣狹窄經導管行主動脈瓣置入術患者的護理

王麗

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

主動脈瓣狹窄是老年人常見的瓣膜性心臟病。當患者出現心衰后病情將急劇惡化甚至發生猝死，主動脈瓣置換術是唯一可以延長生命的治療手段，但約有30%的主動脈瓣狹窄的患者因為多種原因失去了手術的機會。國際上于2002年開始，針對不能進行開胸手術的患者應用經導管主動脈瓣置入術（Transcatheter Aortic Valve Implantation 簡稱 TAVI）,然而這種介入手術的操作非常復雜，需要心臟內科、心臟外科、醫學影像科室、麻醉科和重癥監護等多科室的團結協作[1]，事先制定周密的診治計劃方可實行。我院心內科于2018年4月10日對1 例主動脈瓣重度狹窄患者通過股動脈行導管主動脈瓣置入術，現將護理體會匯報如下。

1 病例簡介

患者，女，65 歲，主因入院前2年無明顯誘因出現間斷胸悶憋氣，活動后加重需靜臥休息后可緩解并伴全身乏力感，體力明顯下降，由門診收入院。入院前冠狀動脈造影結果顯示未見明顯狹窄，心臟超聲提示主動脈瓣鈣化并重度狹窄，EF60%,主動脈瓣跨瓣壓差98 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,跨瓣流速 496 cm/s。既往高血壓病史6年余，血壓最高達180/110 mmHg，服用降壓藥物血壓控制在110/65 mmHg 左右，入院后查體：心率90 次/分，主動脈瓣聽診區及主動脈瓣第二聽診區可聞及收縮期噴射樣雜音4/6 級，心功能Ⅲ～Ⅳ級（NYHA）。入院后患者夜間間斷出現喘息提示心功能逐漸減退，病情危重，應積極處理主動脈瓣狹窄。經醫生評估，患者及家屬決定選擇介入換瓣手術。

2 護理

2.1 心理護理 患者病程長遷延不愈，又因近兩年稍事活動后即出現喘憋癥狀而備受困擾，擔心自己隨時會出現意外，拖累子女且此次微創手術若不成功會加重家庭經濟負擔；家屬除擔心手術中患者會受很大的創傷痛苦外，還顧慮手術若失敗會對患者造成更大的傷害，因此術前患者及家屬的心理負擔比較重。針對患者的情況，科內委派一名經驗豐富的護士及時與患者及家屬溝通，向他們詳細介紹手術目的，講解手術過程，重點說明介入手術與外科手術相比的優勢以及對患者的益處，解答患者及家屬對手術的疑問，消除患者的思想顧慮及緊張恐懼的心理。

2.2 術前準備 經皮行主動脈瓣置換術為近年來國內的新興技術，為保障患者的手術安全，術前以我科為主體聯合心臟外科、心臟超聲室、麻醉科、導管室、護理部等多部門進行術前討論制定手術計劃。

2.2.1 術前予以血、尿、便常規，血生化，出凝血功能等常規化驗檢查；患者還需行二維超聲心動檢查，為更準確的選取生物瓣膜的型號規格做準備；查血型，并合血備用；備皮：自頸部向下至大腿上1/3 處（包括會陰部），兩側至腋中線，尤其是兩側腹股溝處；術前1日予抗生素皮試，記錄藥品的名稱，批號，規格；術前12 小時禁食水；術日晨予帶有測量中心體溫探頭的導尿管導尿并保留尿管；術日晨在雙下肢踝關節以上選取較粗靜脈分別予以18 號留置針穿刺并保留備用，并遵醫囑給予生理鹽水500 mL 靜脈點滴補液及腎臟水化治療。

2.2.2 導管室備好搶救物品及藥品并保證各個儀器功能良好，放于易取處，其中備至少四道以上的注射泵，以便麻醉給藥使用及預防術中血壓過低予以藥物靜脈泵入時使用。因手術過程中會將血壓降低到目標血壓（收縮壓<60 mmHg），所以還需備40 支多巴胺注射液以應急之用，同時備50 mg 魚精蛋白注射液。

2.3 術后護理

2.3.1 管路的護理 將患者自導管室安全接回監護室，予平臥位注意保留右側鎖骨下深靜脈置管通暢并妥善固定不可扭曲打折，繼續遵醫囑予以靜脈補液治療。于術后第2日遵囑拔除尿管后患者可自行排尿，第3日遵醫囑拔除深靜脈置管，未出現管路相關性感染。

2.3.2 生命體征的監測 連接心電、血壓、呼吸及血氧飽和度監護，測量生命體征并記錄。注意患者有無心率減慢或傳導阻滯，因有90%以上的房室傳導阻滯發生在TAVI 術后1 周內[2]，該患者術畢返回CCU心電監護示：竇性心律，心率 65 次/分，血壓 127/75 mmHg，術后第3日復查心電圖提示間斷出現左束支傳導阻滯伴有I 度房室傳導阻滯，心率70 次/分，及時通知醫生，會診后考慮與術后主動脈瓣周圍組織水腫有關，未予特殊處理繼續密切觀察心電圖變化，患者術后至出院后1 周隨訪均無心前區不適主訴，心率波動于63～72 次/分，心電圖于術后第10日復查提示為竇性心律，完全性左束支阻滯，心率68 次/分。

2.3.3 術后麻醉的護理 患者術中應用基礎麻醉術畢清醒后返回監護室，3 小時后拔除鼻咽通氣道，未訴不適，于術后第2日患者主訴惡心，食欲減退，考慮與麻醉后的個體反應有關，給予患者清淡半流質易消化飲食并遵囑加用調節胃腸功能藥物，患者術后第3日主訴不適癥狀緩解。

2.3.4 傷口的護理 患者返回CCU 后予以平臥位24小時，雙下肢制動6 小時，密切觀察患者雙側股動脈穿刺處、左側橈動脈穿刺處、頸內靜脈穿刺處的傷口有無滲血滲液，觸摸雙側足背動脈的搏動情況及皮溫情況，患者術后第2日更換傷口敷料，無滲血滲液，術后第3日遵囑鼓勵患者床上活動，術后第4日協助患者床邊活動。

2.4 康復指導 囑患者術后1 周門診復查，此期間按時服藥不可隨意增減藥物，若有不適隨時就診；每日監測血壓及血糖并記錄；準確按時服用抗凝抗栓藥物，若出現牙齦出血，鼻衄，不必緊張及時與主管醫生聯系；告知患者出院后活動量需循序漸進注意勞逸結合，不可過度勞累，保證患者術后的健康恢復。

3 小結

經皮主動脈瓣置換術運用于高齡、合并癥多、體質虛弱不能耐受外科手術的主動脈瓣重度狹窄患者。此例患者術前聯合相關部門做好手術計劃、進行手術步驟推演，使每個部門都了解自己的任務；護士做好術前物品藥品的全面準備，術后注意患者管路、傷口、生命體征、心電圖等方面的監測觀察，及時發現異常防止并發癥的出現，指導患者出院后的飲食、用藥觀察、運動方法等，提高治療效果。