血必凈對重度燒傷患兒血清C反應蛋白、降鈣素原及膿毒癥發生的影響

梁杰增 吳濤

燒/燙傷破壞了機體皮膚的正常防御功能, 創面的滲出液是良好的培養基, 加上壞死組織的腐爛分解, 均利于細菌的繁殖, 感染發生率極高, 而兒童的免疫系統發育尚不完善,抵抗力較成人差, 且燒傷后免疫調節功能異常, 更容易發生感染, 更容易引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥等并發癥。目前臨床上導致兒童燒傷死亡最主要原因是創面感染、膿毒癥。因膿毒癥早期臨床表現無特異性, 實驗室診斷指標敏感度和特異性不高, 故早期診斷膿毒癥較為困難, 今仍沿用2001年美國胸科醫師學會和危重病醫學會(ACCP/SCCM)共識會議的診斷標準［1］。燒傷早期動態測定血清中C反應 蛋 白 (C-reactive protein, CRP)和 降 鈣 素 原 (procalcitonin,PCT)指標水平, 可以動態監測膿毒癥的發生, 為及時合理采取有效干預治療措施提供有力依據, 從而提高重度燒傷患兒救治率。治療重度燒傷患兒的關鍵在于早期有效地控制級聯式炎癥反應的持續發展, 及時有效地保護臟器功能。

血必凈注射液是一種具有疏經通絡、活血化瘀功效的中藥制劑, 對于燒傷膿毒血癥, 其可有效地清除內毒素(LPS),預防和改善全身炎性反應綜合征, 保護各臟器功能。此外,血必凈注射液還能有效改善組織缺血缺氧, 能拮抗燒傷后早期應激反應, 保護休克期器官［2］。本研究觀察血必凈對重度燒傷患兒血清CRP、PCT 的影響及燒傷并發膿毒癥的防治作用, 并探討血必凈兒童用藥安全性。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月本院燒傷整形外科收治的160例燒傷面積＞總體表面積(TBSA)15%重度燒傷患兒為研究對象, 在燒傷致傷因素中, 145例為開水、熱水、熱粥等熱液燙傷, 13例為火焰燒傷, 2例為石灰燒傷, 所納入研究病例自受傷至入院時間均＜4 h。按照隨機數字表法將160例患兒分為治療組(90例)和對照組(70例)。治療組男53例, 女37例；年齡8個月～5歲, 平均年齡(3.22±1.86)歲 ；燒 傷 面 積 15%～43%TBSA, 平 均 燒 傷 面積(20.63±7.46)%TBSA。對照組男34例, 女36例；年齡6個月 ～6歲 , 平均年齡 (3.57±1.74)歲；燒傷面積 18%～40%TBSA, 平均燒傷面積(20.82±6.49)%TBSA。兩組患兒一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。所有納入患兒既往史無特殊, 受傷前無基礎疾病, 入院后均給予液體療法抗休克治療, 休克期內無相關并發癥出現, 均平穩渡過休克期。本研究得到醫院倫理委員會批準。

1. 2 方法 兩組患兒入院后立即建立靜脈通路, 根據病情需要均進行靜脈切開或深靜脈穿刺置管, 并按國內通用公式計算補液量, 按燒傷補液原則積極快速補液抗休克治療, 糾正酸堿平衡、水電解質紊亂以及低蛋白血癥, 保護臟器功能,營養支持, 同時應用廣譜抗生素加強抗感染治療, 如出現并發癥則給予針對性處理與治療；并留置尿管記錄每小時或24 h液體出入量、心電監護、吸氧等對癥支持治療；創面則給予常規處理。治療組在給予上述規范化治療的基礎上, 另外靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液50 ml加入血必凈注射液30 ml, 2次 /d, 滴注血必凈前后均用0.9%氯化鈉注射液沖管,持續應用7 d；對照組在上述規范化治療的基礎上給予安慰劑療法：靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液80 ml, 2次/d, 連續應用 7 d。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒膿毒癥發病率、治療前后血清CRP及PCT水平、治療前后肝功能指標(ALT、AST水平)及不良反應發生情況。膿毒癥判斷標準：已明確或疑似感染, 并伴有下列2項以上體征和全身中毒表現即可診斷為燒傷膿毒癥 ：①體溫 ＞39℃或 ＜35.5℃ , 連續 ＞3 d ；②心率＞120次/min；③呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓(PCO2)＜32 mm Hg(4.27 kPa)(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白細胞＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L, 或未成熟粒細胞 ＞10%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患兒膿毒癥發病情況比較 對照組發生膿毒癥15例、非膿毒癥55例, 治療組發生膿毒癥8例、非膿毒癥82例, 對照組膿毒癥發病率為21.43%, 治療組膿毒癥發病率為8.89%, 治療組膿毒癥發病率低于對照組, 差異具有統計學意義 (P＜0.05)。

2. 2 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較 治療前, 兩組間膿毒癥患兒及非膿毒癥患兒的血清CRP水平比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療3 d后, 兩組血清CRP水平均較本組治療前升高, 但差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療7 d后, 兩組血清CRP水平均較本組治療前降低, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療前、治療3 d后、治療7 d后,兩組中膿毒癥患兒的血清CRP水平均高于本組內非膿毒癥患兒, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 3 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較 治療前, 兩組間膿毒癥患兒及非膿毒癥患兒的血清PCT水平比較, 差異均無統計學意義 (P＞0.05)。治療 3 、7 d 后 , 兩組血清 PCT 水平均較本組治療前降低, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療前、治療3 d后、治療7 d后, 兩組中膿毒癥患兒的血清PCT水平均高于本組內非膿毒癥患兒, 差異均具有統計學意義 (P＜0.05)。見表 2。

2. 4 兩組患兒治療前后肝功能指標及不良反應發生情況比較 治療前兩組患兒血清ALT、AST水平比較差異無統計學意義 (P＞0.05)；治療 7 d 后 , 治療組患兒 ALT、AST 水平低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)。治療組90例患兒在應用血必凈治療過程中, 有1例發生了不良反應, 發生率為1.11%, 表現為皮膚瘙癢, 但無明顯皮疹及風團, 對癥處理后癥狀消失。見表3。

表1 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較(±s, mg/L)

表1 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較(±s, mg/L)

注：與本組內非膿毒癥比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療3 d后 治療7 d后對照組 非膿毒癥 55 104.22±27.26 107.27±26.76 56.47±14.86b膿毒癥 15 132.27±37.39a 137.43±36.42a 84.67±21.73ab治療組 非膿毒癥 82 97.58±22.73 102.13±28.05 63.14±17.41b膿毒癥 8 129.27±37.25a 136.33±40.14a 91.65±27.34ab

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較(±s, ng/ml)

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較(±s, ng/ml)

注：與本組內非膿毒癥比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數 治療前 治療3 d后 治療7 d后對照組 非膿毒癥 55 11.75±4.96 8.25±2.06b 5.32±1.65b膿毒癥 15 17.55±4.26a 13.93±5.01ab 9.58±3.14ab治療組 非膿毒癥 82 12.94±5.26 9.41±2.95b 6.52±2.08b膿毒癥 8 22.75±8.93a 13.85±6.25ab 9.65±3.98ab

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標比較(±s, U/L)

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標比較(±s, U/L)

注 ：與對照組比較 , aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數 ALT AST治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后對照組 70 45.11±20.35 65.75±22.85 43.65±23.95 64.35±21.55治療組 90 43.95±21.54a 40.15±18.85b 43.25±24.45a 36.84±24.35b t 0.346 7.763 0.104 7.451 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

兒童各器官發育尚未成熟, 機體應激及各種調節能力均較差, 單位體表面積血容量較少, 燒傷后血容量丟失相對較多, 較成人容易發生休克, 且發生休克的時間較成人短且快。由燒傷引起而導致的休克與單純的低血容量性休克不同, 機體發生的代償性變化及應激反應, 是各種細胞因子、神經內分泌及炎性遞質共同參與的全身炎性反應［3-5］。而炎癥反應又可造成細胞和組織的進一步損傷, 同時燒傷抗休克補液后,機體缺血再灌注損傷產生的氧自由基, 可破壞細胞內溶酶體,釋放出各種水解酶, 作用于全身重要臟器, 加劇損害重要臟器, 誘發全身炎癥反應綜合征, 參與膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發病過程［6］。對于重度燒傷患兒, 膿毒癥多發生于傷后2周內, 但是只要創面未愈合則感染的威脅始終存在。兒童重度燒傷如發生膿毒癥, 其來勢兇猛, 病情進展快, 病死率極高。如何及時診斷、有效預防燒傷膿毒癥,如何抑制過度炎性反應是提高燒傷救治成功率的關鍵［7,8］。2001年, 美國胸科醫師學會和危重病醫學(ACCP/SCCM)共識會議提出了膿毒癥新的診斷標準, 血清CRP、PCT被列入炎癥指標［1］。CPR是由肝臟合成的一種重要的急性炎性反應物質, 在健康人群的血清中微量存在, 是人體血清中的非抗體性蛋白質, 是炎癥反應的重要標志, 在各種創傷和感染時, 血清CRP水平可升高, 可反映全身炎性反應的程度［9］。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質, 由116個氨基酸組成,分子量為13 kD的糖蛋白, 發生膿毒癥后3～6 h即開始升高,約24 h達到峰值, 因此PCT可早期預警膿毒癥的發生［10］。同時PCT水平升高程度與感染及病情的嚴重程度呈正相關,是目前認為對膿毒癥診斷具有高度特異性的指標。此外PCT也是膿毒癥病情發展, 預后判斷以及療效觀察的一項敏感指標［11］。

通過本研究可以觀察到, 兩組患兒血清中CRP含量在燒傷早期即顯著升高, 治療3 d后, 部分病例血清中CRP仍有不同程度升高 , 7 d后逐漸下降 , 而在并發膿毒癥時, 血清CRP含量則持續性升高；血清PCT含量在燒傷早期亦有顯著升高, 之后逐漸下降, 但在并發膿毒癥的病例中血清CRP、PCT則表現為持續性升高, 提示嚴重燒傷患兒血清CRP、PCT水平與并發膿毒癥相關。預防膿毒癥的發生在燒傷治療過程中顯得尤為重要, 血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等為主要成分的一種中藥復方制劑, 具有“活血化瘀和疏經通絡”之功效。血必凈可通過抑制和清除炎性介質、保護血管內皮細胞功能, 降低體內炎性遞質水平, 從而降低內毒素水平, 血必凈還可以清除脂多糖(LPS)、減少自由基, 改善微循環, 減少炎癥反應, 從而減輕患兒器官功能的損傷, 預防MODS的發生［12-14］。本研究表明, 重度燒傷患兒在積極給予規范化、系統化治療的同時, 血必凈及早輔助應用, 能使血清中CRP、PCT水平較快地、顯著地降低, 進而使燒傷膿毒癥的發病率降低。肝臟是一個解毒器官, 大部分藥物需經過肝臟分解代謝, 血必凈對肝功能無損害, 治療組患兒治療7 d后ALT、AST均低于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05), 提示血必凈對肝臟功能有保護作用。

綜上所述, 血必凈應用于重度燒傷患兒不良反應少, 兒童用藥安全性高, 值得在臨床上進一步推廣應用。