機器人輔助根治性膀胱切除術加全腔鏡下Studer 原位新膀胱術的護理

陳敏娜 戴韻

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003）

根治性膀胱切除術加原位新膀胱術是治療復發性、多發性及浸潤性膀胱癌的主要方法之一，由于該術式具有保留排尿功能的特點，易被患者接受。隨著機器人手術系統的應用，因其擁有三維放大10 倍手術視野，7 個自由度的器械臂，非常適合盆腔部位的手術，機器人輔助下根治性膀胱切除術(robot-assisted radical cystectomy, RARC）已成為治療肌層浸潤性膀胱癌新的治療標準，但多數使用的是體外尿流改道（extra-corporeal urinary diversion, ECUD），這樣可以降低手術難度、縮短手術時間[1]。隨著操作技術水平的提高，機器人輔助下的全腔鏡下尿流改道(intracorporeal urinary diversion，ICUD）陸續開展，與 ECUD相比，ICUD 可以減輕患者手術切口的疼痛、 預防腸管長時間暴露于體外引起的功能紊亂、 減少體液的丟失，而全腔鏡下原位新膀胱術更是ICUD 中復雜、技術難度大的一種[2]。現將我院2017 年5 月至2018年12 月收治的20 例機器人輔助根治性膀胱切除術加全腔鏡下Studer 原位新膀胱術的護理總結如下。

1 臨床資料

本組患者 20 例，男 17 例，女 3 例；年齡 33～72歲。病理報告均為高級別尿路上皮癌，20 例患者中首次膀胱鏡活檢發現10 例，經尿道膀胱腫瘤電切（TURBt） 術后復發 9 例，膀胱部分切除術后復發 1例，均行機器人輔助根治性膀胱切除術加全腔鏡下Studer 原位新膀胱術治療。20 例患者手術時間（416.5±42.2）min，術中出血 (102.4±35.5)mL,術后肛門排氣（3.57±0.67）天,盆腔引流管留置時間（8.8±3.55）天，術后導尿管留置時間15 天，術后住院時間（15.7±6.17）天,帶輸尿管外支架管出院，術后 1 月返院拔除。術后2 例發生腸梗阻，2 例發生尿漏。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 機器人輔助根治性膀胱切除術加全腔鏡下Studer 原位新膀胱術是泌尿外科難度較大的手術之一，因為術中不僅涉及到泌尿系統，還涉及消化系統，且手術費用昂貴。雖然患者及家屬對手術有積極的態度，但是缺乏對新開展手術的了解，對手術風險提出質疑，對術后可能出現的一系列并發癥和以后的生活質量表示擔心。責任護士用簡單通俗的言語向患者及家屬介紹機器人手術的方法、原理、安全性及預后，耐心解答患者及家屬的提出的問題，向患者及家屬解釋機器人手術仍然是醫生主刀，先由醫生通過腹壁建立通道，將機器人手臂安裝進入腹腔，在醫生的操作下完成手術。和傳統開放手術及普通腹腔鏡手術相比，機器人手術具有創傷小，精確度高，術中出血量少，術后疼痛輕，恢復快的優點，消除患者及家屬的緊張與焦慮。

2.1.2 術前指導及皮膚準備 向患者及家屬講解術前患者需要配合的事宜，指導有效咳嗽深呼吸、正確穿戴抗血栓壓力帶、 利用圖片講解并示范自控鎮痛泵（PCA 泵）使用方法和副作用，發放術前健康教育手冊，讓患者及家屬仔細閱讀，有問題及時反饋并解釋。告知患者術前1 天、術晨使用皮膚及手清洗消毒液對下腹部皮膚（包括臍部）清洗消毒。

2.1.3 腸道準備 該手術是全腔鏡下采用回腸制作新膀胱來完成尿流改道，由于腸道中殘留糞便含有大量細菌，所以術前腸道準備不完善會增加術后感染的機會，影響手術的成功，因此術前腸道準備保證腸管清潔成為了重中之重。入院后遵醫囑口服腸道抗生素（滅滴靈、可樂必妥片），抑制腸道細菌，預防術后感染；術前2 天進食無渣半流質飲食；術前1 天進食流質飲食；術前晚8 pm 禁食、12 mn 禁飲[3]；術前1天4 pm 口服復方硫酸聚乙二醇散2 盒用溫水泡成4 000 mL 進行全腸道灌洗。腸道準備期間按醫囑補液，補充能量，增加對手術的耐受力。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察生命體征 術后常規給予心電監護、吸氧，密切觀察血壓、心率、呼吸、體溫及病情的變化，有異常及時通知醫生處理。

2.2.2 引流管護理 術后留置有胃腸減壓管、 盆腔引流管、輸尿管外支架管、導尿管和深靜脈導管。做好各導管的標識，并且妥善固定，術后導尿管屬于高危導管，做好高危導管的標識。保持各引流管通暢，翻身活動時避免扭曲、折疊，觀察并記錄引流液的量、色、性狀，有異常及時匯報醫生做相應的處理；引流袋不能高于引流管口，防止返流，每日嚴格按照無菌操作原則更換引流袋，避免感染。本組15 例患者術后留置胃腸減壓管，均在肛門排氣后予拔除，留置時間為（3.7±1.25）天；20 例患者均在盆腔引流管無液體引出后拔除，拔管時間為術后（5.8±3.55）天；2 例患者因腸梗阻分別再留置胃腸減壓和腸梗阻導管，腸梗阻解除后予拔除；20 例患者均于術后15 天拔除導尿管，帶輸尿管外支架管出院，出院后1 月遵醫囑門診拔除。

2.2.3 飲食護理 術后禁食1 周后進食流質飲食，然后過渡到半流質、軟食。進食后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹不適，如有不適及時通知醫生處置。

2.2.4 疼痛護理 與傳統的手術相比機器人手術切口小、創傷少，減輕了由于手術創傷所引起的疼痛，加快了康復的速度。術后常規使用氟比洛芬酯注射液靜脈注射鎮痛，止痛泵按需給藥。術前及術后向患者及家屬宣教PCA 止痛泵的作用、用法及副作用，確保患者及家屬在術后能正確、安全的按需使用。指導患者可先按壓PCA 止痛泵15 min 后再進行翻身活動、咳嗽等，以緩解疼痛。本組20 例患者術后均使用PCA止痛泵，鎮痛效果理想，術后疼痛評分為0～3 分。

2.2.5 活動指導 早期下床活動可促進呼吸、胃腸、運動、 循環等多系統功能的恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。術后第1 天離床活動 1～2 h（包括床沿坐、站立、病房內行走），行走 25～50 米兩次；術后第 2 天離床活動 2～4 h，行走 25～50米 4 次，活動前有疼痛不適者，按壓 PCA 鎮痛泵15 min 后再活動。活動期間自我感受不適可中止活動。本組 20 例患者首次下床時間為（1.8±1.15）天，患者活動后無不適情況。

2.2.6 排尿功能的鍛煉 新膀胱術因為沒有逼尿肌和控尿神經支配，所以失去了生理排尿反射,難以自行排空，所以必須采取蹲位或者坐位利用腹壓排尿。指導患者導尿管拔除后進行有規律地腹肌鍛煉, 3～6次/天，每次10 min，呼氣時收縮腹肌，保持3 s，吸氣時放松，加強腹肌收縮力，使患者在收縮腹肌時貯尿囊內的壓力高于尿道閉合壓, 順利完成排尿過程[4]。Kegel 盆底肌鍛煉亦稱恥骨肌自我鍛煉法，對預防和治療盆底肌肉薄弱所致的尿失禁有積極意義。患者平躺、雙膝彎曲，快速收縮臀部的肌肉向上提肛，緊閉尿道、陰道及肛門，然后快速放松，收—放為一個動作，連續做 8～12 個快速收放會陰部肌肉運動后休息10 s，再做 8～12 個緩慢式的收放會陰部肌肉的運動，并保持10 s 收縮，再放松10 s，重復以上3 個步驟，每天練習 3 次，每次做 20～30 組運動［5］。本組 10例患者拔除導尿管后能即刻控尿，8 例患者術后有輕度尿失禁，2 例患者術后有中度尿失禁。

2.2.7 并發癥護理 術后常見并發癥有出血、感染、尿漏、腸梗阻、腸瘺、下肢靜脈血栓、尿失禁等，本組2例發生腸梗阻，2 例發生尿漏。

2.2.7.1 腸梗阻 腹腔鏡CO2氣腹導致腹膜后酸化，影響腸蠕動[6]，腹部手術創傷和腹腔內炎癥等原因可引起腸壁水腫和滲出，全麻后胃腸功能抑制，這些原因導致術后早期腸梗阻，一般發生在術后2 周以內[7，8]。本組 1 例患者術后第 4 天出現腹痛、腹脹，肛門停止排氣，全腹CT 檢查提示腸腔積氣積液，腸管腸壁水腫、增厚；另1 例患者術后第5 天出現腹痛、腹脹、腹部膨隆明顯，聽診腸鳴音消失，經CT 檢查確診為低位腸梗阻。遵醫囑均予禁食、禁飲，持續胃腸減壓（其中1 例患者給予留置腸梗阻導管）、靜脈輸注高營養、糾正水電解質紊亂、靜脈注射生長抑素、加強活動等對癥治療3～8 天后癥狀緩解，恢復飲食。

2.2.7.2 尿漏 放置輸尿管外支架管可以將新膀胱曠置，減少了尿漏的發生，但如果輸尿管外支架管引流不暢，而新膀胱的回腸黏膜分泌粘液較多，容易導致導尿管堵塞，新膀胱內壓力增高而出現尿漏。本組2例患者分別在術后當天、術后第2 天發生尿漏，表現為導尿管和輸尿管外支架管引流不通暢，盆腔引流管引流液清淡、量大，每日盆腔引流量為100～1 000 mL，引流液肌酐測定確定為尿液。遵醫囑嚴格消毒后用生理鹽水沖洗輸尿管外支架管，每日用生理鹽水接一次性沖洗器低壓緩慢沖洗導尿管，保持輸尿管外支架管和導尿管通暢，每日觀察并記錄引流液顏色、性狀及量，同時加強營養、預防感染，2 例患者分別在術后第8 天、10 天盆腔引流管無液體引出后予拔除。

2.3 出院指導

2.3.1 輸尿管外支架管帶管出院的指導 輸尿管外支架管接引流袋妥善固定，保持引流通暢，防止松脫、牽拉、扭曲、受壓，若發現引流不暢時，可用雙手擠捏引流管，必要時回院遵醫囑予1～2 mL 的注射器低壓沖洗，操作時注意無菌操作，防止感染，術后1 個月可拔除。本組20 例患者未發生非計劃性拔管，遵醫囑1 月后拔除輸尿管外支架管。

2.3.2 隨訪 出院時大部分患者自主排尿功能未完全建立，出院后沒有醫護人員的督促和指導，不能很好的進行排尿功能的鍛煉。制定每月1 次電話隨訪，建立微信群，隨時微信平臺咨詢與定時來院復查相結合的方法，提高患者的依從性和滿意度。

3 小結

機器人輔助根治性膀胱切除術加全腔鏡下Studer原位新膀胱術減少了手術創傷，減輕了患者痛苦。在護理上配合做好術前健康宣教、腸道準備，術后密切觀察病情變化，做好導管護理，活動指導，疼痛護理，加強并發癥觀察及新膀胱功能鍛煉，促進患者術后恢復。