應對肺炎重在預防接種
——中老年人群需要了解的保健新趨向

董碧蓉

[國家老年疾病臨床醫學研究中心(四川大學華西醫院),成都 610041]

人們早已認識到，通過給兒童接種疫苗，有效地預防了麻疹、小兒麻痹癥、白喉、破傷風等。近些年來，醫學科學發展很快，分子生理學技術、核酸技術突飛猛進，促進了疫苗的研究和生產，為人們提供了更多的保健疫苗，并擴大到青壯年、老年人接種，成為保健投資的一個新趨向。但是您知道肺炎球菌疫苗嗎？今天我們就來談談這個問題。

1 肺炎球菌性疾病發生的嚴峻性

肺炎球菌性疾病(PD)是全球嚴重的公共衛生問題，也是導致我國兒童及成年人發病和死亡的重要原因。據世界衛生組織(WHO)估算,2008年全球約有880萬5歲以下兒童死亡,其中約47.6萬名死于肺炎球菌感染,而且發展中國家肺炎球菌感染的發病率和死亡率遠高于西方發達國家,其中大多數死亡病例發生在非洲和亞洲[1]。據美國疾病控制與預防中心估計，每年約有90萬名美國人受該細菌引起的肺炎困擾，并造成40萬人次住院，此外，每年有18 000名老年人死于和肺炎鏈球菌感染相關的疾病。全球有40%以上肺炎死亡病例就發生在亞洲。肺炎球菌在中國危害也極大，肺炎球菌是引起中國嬰幼兒和老年人死亡的重要病因。作為人口大國的中國，肺炎的死亡率僅次于印度[2-4]。因此，就發病率和死亡率而言，肺炎球菌感染是全球重要的感染性疾病之一。

2 肺炎球菌究竟是個什么毒株？

肺炎球菌呈矛頭狀，有單個存在，或成雙或短鏈狀排列。革蘭染色陽性，莢膜多糖是主要的致病因素，具有免疫原性，是肺炎球菌血清分型的基礎。根據它們對特定型別血清抗體的反應，目前共發現90多種血清型。肺炎球菌分布廣，在任何氣候條件下均能生存于健康人的鼻咽部，5%～70%的健康成人可分離到該菌。在干燥痰中能存活1～2個月，陽光直射1 h或56 ℃10 min可被滅活，對一般消毒劑也敏感。一般情況下肺炎球菌不致病，當寄生的環境發生變化時，如機體抵抗力下降時，麻疹、流感等呼吸道病毒感染以后，或營養不良、老年體弱等情況下，肺炎球菌將透過呼吸道黏膜防御體系發生侵襲性感染[5]。

3 肺炎球菌是如何傳播的？

人是肺炎球菌唯一宿主。該菌通常藏匿在人體的鼻咽部，而不會表現出任何疾病征象。肺炎鏈球菌性疾病的傳播往往與帶菌率高有關，無癥狀肺炎球菌攜帶者(鼻咽腔中帶菌)是主要的傳染源。傳播途徑是經飛沫通過人與人之間直接接觸、或通過呼吸道帶菌自體接種傳播。偶可經口腔直接接觸傳播或經呼吸道分泌物污染的物品間接接觸傳播。家庭內的傳播則受到擁擠、季節變化、上呼吸道感染或肺炎、中耳炎等影響。一年四季均可發病，以冬季、早春季節呼吸道疾病流行時最常見，感染后潛伏期為1～3 d。

4 什么是肺炎球菌性疾病？有哪些臨床表現？

肺炎球菌性疾病是由肺炎球菌感染造成的一系列疾病的統稱。肺炎球菌感染包括可進入下呼吸道引起肺炎，可穿過血腦屏障引起細菌性腦膜炎，也可穿過肺泡上皮細胞、侵襲血管內皮細胞進入血液引起菌血癥，還可以從鼻咽部移行進入鼻竇，引起鼻竇炎，通過咽鼓管進入中耳，引起中耳炎。對中老年人而言，肺炎球菌被列為肺炎的第一位細菌性病因，占住院治療肺炎的30%～50%。據文獻報道，肺炎球菌可以導致95種少見的感染，包括骨髓炎、心包炎、心內膜炎、腹膜炎、化膿性關節炎、胰腺膿腫、肝膿腫、牙齦感染、腹股溝淋巴結炎、卵巢膿腫、睪丸膿腫、壞死性筋膜炎、溶血尿毒癥綜合征等[6]。

5 臨床上診斷肺炎球菌性疾病難度大

肺炎球菌性疾病臨床診斷依據主要是從感染部位分離出肺炎鏈球菌，由于抗生素廣泛使用造成病原菌的分離率大大降低，如果感染時不伴有菌血癥，血液培養難有陽性結果，再加之肺炎球菌常在上呼吸道定殖，因此呼吸道樣本的細菌培養結果容易受到干擾，而深部呼吸道樣本的細菌培養需要侵入性操作一般難以接受。因此，獲得確定的病原學依據較為困難[7]。所以，臨床診斷的難度大。

6 哪些人及那些因素容易導致感染肺炎球菌性疾病?

一般人群并不那么容易感染肺炎球菌。但是，研究發現：(1)年齡大于65歲[8-9];(2)各種慢性疾病，如慢性呼吸道疾病，尤其慢性阻塞性肺疾病和哮喘，慢性心臟病、糖尿病、慢性肝病和肝硬化、慢性腎衰竭和腎病綜合征患者[10];(3)免疫功能受損者(HIV感染，血液腫瘤、惡性腫瘤，功能性或解剖性無脾者、脾功能障礙、器官和骨髓移植受者)和免疫抑制藥物應用者[11-12]；(4)吸煙酗酒：吸煙與侵襲性肺炎球菌性疾病存在劑量反應關系，吸煙可能導致口腔產生細菌定殖；(5)反復發作呼吸道感染、吞咽障礙、咳嗽反射減退；(6)醫源性因素，如氣管插管、氣管切開、呼吸機應用、鼻飼管和H2受體阻滯劑的應用、抗生素及激素的不合理應用等；(7)近期感染流感病毒以及其他呼吸道病毒。有報告指出肺炎是大流行性流感的常見并發癥[13]。感染肺炎球菌病愈后有短暫的免疫力，由于肺炎球菌菌種多，免疫力短暫，再發與再感染的機會時有發生。

7 肺炎球菌性疾病治療面臨的耐藥難題

肺炎球菌性疾病的治療是以抗生素為主，由于抗生素的廣泛應用，肺炎球菌的耐藥性問題日益嚴重，為臨床治療帶來挑戰。由于已出現對一種或多種抗生素耐藥的肺炎球菌菌株，盡管使用有效的抗生素治療，侵襲性肺炎球菌感染仍可引起很高的發病率和病死率。在某些地區多達35%的肺炎球菌分離株對青霉素耐藥，許多對青霉素耐藥的肺炎球菌對其他抗菌藥物也耐藥，如紅霉素、甲氧芐啶磺胺甲惡唑和廣譜頭孢菌素等。即使可選擇有效抗生素治療，侵入性肺炎球菌感染(如菌血癥或腦膜炎、肺炎)還有很高的發病率和死亡率[14-15]。而接種疫苗是降低這種疾病的發病率和死亡率的有效方法，突顯出疫苗預防肺炎球菌疾病的重要性。

8 減少肺炎球菌性疾病的發生應盡早規范接種23價肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)

肺炎球菌疫苗是預防肺炎球菌性疾病最有效手段。WHO把肺炎球菌性疾病和瘧疾列為需“極高度優先”使用疫苗預防的疾病[16]。多項對全球研究的系統性綜述發現，在成人尤其是老人和高危人群中接種23價肺炎球菌疫苗，對預防侵襲性肺炎球菌性疾病具備較好的成本效益，甚至可節省成本[17-19]。2000年美國計劃免疫咨詢委員會就強調針對肺炎球菌性疾病的免疫接種，指出“由于流感和肺炎球菌性疾病的社會負擔，執行現行接種程序大綱的可提高成人的疫苗接種覆蓋率，這應成為國家公共衛生優先考慮的問題”，即在2 000年前，將肺炎球菌感染高危人群的免疫接種率提高到60%以上，還建議美國所有65歲以上的老年人均接種23價肺炎球菌多糖疫苗。

9 推薦的接種對象有哪些？

《中華醫學會呼吸病學分會》建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員：體弱的兒童和成年人；60歲以上老年人；反復發生上呼吸道感染(包括鼻竇炎、中耳炎)的兒童和成年人；具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎疾病者；糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系統功能失常者；脾切除者；需要接受免疫抑制治療者；長期居住在養老院或其他護理機構者[20]。

10 如何接種？包括哪些程序？

肺炎球菌疫苗在我國屬于第二類疫苗，接種單位應遵照《疫苗流通和預防接種管理條例》和《預防接種工作規范》的要求，按照疫苗說明書規定和“知情同意、自愿自費”的原則，科學告知家長或受種者后，為受種者及時提供疫苗接種。

10.1 接種地點 社區衛生服務機構和各市、區/縣疾控中心均是接種的選擇地。

10.2 接種時機 全年任何時期。但要求被接種者應處于疾病的穩定期；特殊疾病則要求：至少在脾切除前2周；對于計劃進行腫瘤化療或其他免疫抑制治療(如何杰金氏病、器官或骨髓移植)者，接種疫苗和開始免疫抑制治療之間至少應間隔2周。應避免在化療或放療期間接種疫苗。可在化療或放療結束后數月內接種肺炎球菌疫苗。

10.3 接種次數 23價肺炎球菌多糖疫苗通常只接種1劑次。對需要復種的，按照說明書要求進行接種，復種間隔至少為5年。

10.4 接種途徑及劑量 該疫苗注射于上臂外側皮下，只需注射1次(0.5 mL)，不得注射入血管內。為防止交叉感染，對每一位接種者單獨使用一套無菌注射器和針頭。保護期可達5年以上。疫苗接種后，少數人可在注射局部有輕微腫痛，極少數人(少于1%)可出現低熱，均可在2～3 d內恢復。

11 有哪些不良反應？

類似于其他疫苗接種，主要見于注射部位的局部反應，如疼痛、紅斑、發熱、腫脹、局部硬結，以及注射肢的外周性水腫。少見的蜂窩織炎性反應，一般接種后短時間內發生。注射部位反應可能會伴隨全身癥狀和體征，包括發熱、白細胞增加，3～5 d消失，無需特殊處理。國內開展的PPV23價肺炎疫苗IV期臨床研究，觀察樣本量接近15萬人，0～7 d內的全身反應出現發熱、頭疼、乏力/嗜睡、煩躁、惡心/嘔吐、腹瀉、過敏反應，其中發熱的發生率為1.2%，其余發生率均<0.3%。在老年人群的研究也顯示了良好的預防效果與低的不良反應[21-22]。

12 禁忌證

(1)對疫苗中任何成分過敏是接種該疫苗的禁忌證；(2)中度或重癥的急性疾病，無論是否發熱，接種疫苗應謹慎。

13 注意事項

(1)嚴禁靜脈注射；(2)血小板減少癥、任何凝血障礙或接受抗凝血劑治療者，接種途徑為肌內注射時應非常謹慎(應在凝血因子替代或類似治療后盡早接種，接種時應用更小的針頭，接種后按壓注射部位≥2 min，不得揉搓)；(3)疫苗只能對本身所含肺炎球菌血清型具有預防保護作用，不能預防疫苗以外的血清型別和其他微生物導致的侵襲性疾病、肺炎或中耳炎；(4)疫苗不能保證所有受種者都不會罹患肺炎球菌性疾病；(5)正在進行免疫抑制治療的患者或有免疫功能障礙的，可能無法達到預期的血清抗體應答。

14 小結

接種肺炎球菌多糖疫苗意味著什么？意味著免于肺炎球菌威脅、免于抗生素耐藥的困擾及免于高額醫療費的壓力，接種疫苗防病成本效益顯著。使用一般藥物，停藥以后藥效只能維持幾個小時或幾天，而接種疫苗以后，疫苗的抗原成分將激發人體的免疫功能，產生抗體來保持免疫力，保護期至少在5年以上。接種肺炎球菌疫苗，一次投資，五年獲益，可避免患肺炎后對健康的長期不良影響。