STARR術式和Block術式治療直腸前突患者臨床療效的比較

劉潔，沙巴義丁·吐爾遜，付靚，馬云云，王東宏

(新疆醫科大學附屬中醫醫院肛腸科，烏魯木齊 830000)

直腸前突也即直腸前膨出，為肛門外科、直腸科常見疾病，是女性出口梗阻性便秘主要的發病原因[1]，可給患者造成不同程度的身心痛苦，影響患者生活質量[2-3]。慢性便秘直腸前突首選保守治療，如生物反饋治療、膳食纖維療法、增強功能鍛煉等[4]，部分患者經保守治療后癥狀可得到緩解，然而有一部分患者保守治療后癥狀改善不明顯，此時即需實施手術治療[5]。經肛門直腸前突閉式修補術(Block術式)與經肛吻合器直腸切除術(STARR術式)是目前治療直腸前突的常用術式，這兩種方法在該病治療中均有一定價值。為比較這兩種術式在直腸前突患者中的應用優劣，選取86例患者，通過隨機方式分組后，采用不同手術方法治療，發現STARR術式更占據優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我科2016年3月至2018年4月收治的86例直腸前突患者，均為已婚女性，有分娩記錄，患者均有排便困難或排便不盡等體征。在直腸指診時，肛管上端直腸前壁可觸及一個卵圓形或圓形的、向陰道突出的薄弱區域，經排糞造影檢查，可發現患者直腸前壁突出向陰道，且前突形態是“土丘狀”、“囊袋形”或“鵝頭角狀”。

本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者已對本研究的目的、實施方法完全了解，且已簽署知情同意書，患者經保守治療后無效，符合手術指征，且均無手術禁忌證。排除：合并肝、腎功能嚴重障礙患者，存在精神疾病病史的患者，存在其他原因所致便秘的患者，前突無明顯癥狀，無需處理者，對手術不能耐受的患者。

根據治療方法的不同將患者分為兩組，每組43例。對照組年齡范圍31～62歲，年齡(52.63±3.58)歲；病程范圍2～24年，病程(12.30±1.25)年；直腸前突程度：Ⅱ度30例，Ⅲ度13例；其中9例合并有會陰下降，11例合并有直腸黏膜內脫垂。觀察組年齡范圍31～61歲，年齡(52.58±3.60)歲；病程范圍2～23年，病程(12.25±1.30)年；直腸前突程度：Ⅱ度28例，Ⅲ度15例；其中8例合并有會陰下降，12例合并有直腸黏膜內脫垂。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組行STARR術式,術后實施常規止血，給予輸液治療、抗生素預防感染，在次日給予半流質食物。對照組行Block術式治療。

1.3 觀察指標 (1)在治療前后評價患者的臨床癥狀評分，主癥包括排便困難、排便不盡感，每項從無到重記為0～6分；次癥包括會陰或肛門墜脹、心悸氣短、食欲不振、肛門梗阻感，從無到重記為0～3分。臨床癥狀評分總分為0～24分，分值越高，癥狀越嚴重[5]。(2)根據《便秘診治暫行標準》[6]中標準評價兩組治療效果，治愈：經治療患者體征、癥狀消失，經排糞造影檢查，前突深度不足5 mm；顯效：治療后患者體征、癥狀消失，經排糞造影檢查，前突深度降低12～15 mm；有效：患者體征及癥狀均可見改善，經排糞造影檢查，前突深度降低8～11 mm；無效：患者體征及癥狀均無改善，經排糞造影檢查，前突深度未見改變。以治愈、顯效與有效人數之和占比統計總有效率。(3)統計兩組治療費用，統計兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間。術后1 d以視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者的疼痛程度，總分0～10分，分值越高，疼痛越嚴重。(4)術后隨訪3個月，統計并發癥發生情況，包括肛門墜脹、感染。

2 結果

2.1 癥狀改善情況 兩組臨床癥狀評分：治療前對照組(26.43±3.58)分、觀察組(26.51±2.97)分，組間差異無統計學意義(t=0.113，P=0.910)；治療后臨床癥狀積分為：對照組(12.15±1.30)分、觀察組(5.28±1.02)分。組間比較，觀察組臨床癥狀評分均明顯低于對照組(t=27.263，P<0.001)。

2.2 兩組患者治療效果及治療費用 臨床療效：相較于對照組，觀察組的治療總有效率顯著升高(P<0.05)。見表1。兩組治療費用：對照組(10 956.33±185.23)元，觀察組(12 264.28±206.71)元，兩組差異顯著(t=30.901，P<0.001)。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 手術相關指標 比較兩組患者術中及術后相關指標，可知，觀察組手術時間、術中出血量、術后住院時間明顯少于對照組，術后1 d觀察組術后疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標情況

2.4 術后并發癥 對照組9例出現術后并發癥，其中肛門墜脹5例，切口感染4例，并發癥發生率20.93%；觀察組2例出現術后并發癥，其中肛門墜脹1例，切口感染1例，并發癥發生率4.65%；兩組并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=5.108，P=0.024)。兩組并發癥經相應處理后，均消失，未造成嚴重后果。

3 討論

用于治療直腸前突的術式主要包括STARR術式、Block術式兩種。Block術式可促進直腸陰道隔強度增加，促使直腸前突的寬度逐漸縮小，同時有助于前突囊袋盡早消失，操作簡便，對手術設備的要求不高，具有較高的推廣價值[8]。然而，Block術式通常用于對直徑不足25 mm、輕中度直腸前突患者而言較為適用，而若患者直腸前突直徑為25 mm以上、中重度患者，則實施Block術式時效果并不理想。STARR術式是意大利學者Longo近年來提出的直腸前突治療新術式，這一術式經歐洲幾家研究所評估，發現這一術式和其他手術方式相比，更有明顯的應用優勢。STARR術式可看作是PPH手術的變形之一，在直腸前突患者的臨床治療中，PPH手術不易造成過度創傷，操作簡單，然而痛苦較大，很多時候，排糞造影檢查的部分患者仍然存留直腸前突，而STARR術式避免了這一不足。對于直腸前突、直腸黏膜內套疊等所致排便梗阻綜合征而言，STARR術式具有較高安全性，效果明顯。相較于傳統手術方法，STARR術式給機體造成的創傷更小，手術用時短，術后疼痛較輕，且出血較少[9]，能夠更為明顯的改善患者的便秘癥狀，患者術后恢復較快。

本研究中，對照組與觀察組患者，分別實施Block術式和STARR術式治療，與對照組比，觀察組治療總有效率、治療后臨床癥狀評分均優于對照組(P<0.05)。在改善直腸前突患者臨床癥狀方面，STARR術式占據有明顯的優勢。這可能是因為STARR術式可對直腸下端脫垂、冗長的黏膜、黏膜下層予以切除，可改善直腸黏膜松弛情況，切除松弛的直腸前壁黏膜，最大程度上減輕直腸前突[10]，同時還可對直腸黏膜脫垂發揮良好的治療效果。通過比較兩組患者手術相關指標發現，與對照組比，觀察組的術中出血量、手術時間及住院時間均明顯減少，且術后1 d觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。這是因為STARR術式創傷小所致。術后并發癥的發生情況是影響患者術后康復速度的重要因素。本研究顯示，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)，可見STARR術式不易引發并發癥，安全性更高。

為直腸前突患者實施STARR術式治療時，應對適應證嚴格把握，只有直腸內套疊、直腸前突所致排便障礙，才適合通過STARR術式進行治療。另外，部分直腸內套疊或直腸前突患者并未表現出明顯的臨床癥狀，此時不適合實施手術，只有當患者出現相應癥狀，才可展開STARR手術治療。

綜上所述，在直腸前突患者治療中，與Block術式相比，STARR術式手術創傷小，疼痛程度輕，可更為有效地減輕患者各臨床癥狀，且術后并發癥發生風險較低，然而其價格較高，在推行中應考慮患者的經濟情況。