探討急診多發(fā)傷患者發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病的危險因素及預后的影響因素

周君，錢何布，劉云，金東林

（南通大學附屬吳江醫(yī)院急診科，江蘇 蘇州 215200）

急診多發(fā)傷患者代謝與生理功能處于嚴重失調(diào)、紊亂狀態(tài)，易出現(xiàn)TC、低體溫、酸中毒、死亡等情況[1]。TC是急性多發(fā)傷患者的早期主要死亡因素，盡早診斷和實施有效治療凝血病，是成功救治嚴重多發(fā)傷患者的關鍵所在[2,3]。本研究旨在分析急診多發(fā)傷患者發(fā)生TC的危險因素及其預后的影響因素。具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月-2018年5月就診于我院的64例急診多發(fā)傷患者，按是否合并TC分為兩組，其中合并TC組20例，男12例，女8例；年齡20歲-83歲，平均年齡（42.10±12.98）歲；墜落傷2例，交通事故傷17例，其他1例。未合并TC組44例，男25例，女19例；年齡21歲-84歲，平均年齡（42.08±12.94）歲；墜落傷4例，交通事故傷39例，其他1例。

1.2 方法 收集、統(tǒng)計入組患者的基本資料，包括性別、年齡、損傷嚴重程度評分（ISS）評分、紅細胞壓積（Hct）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數(shù)（Plt）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評分≤6分、APACHE II評分、休克指數(shù)（SI）≥1、堿缺失≥6、多器官功能障礙綜合征（MODS）、低體溫、重型顱腦損傷（STBI）、死亡等發(fā)生情況。并分析死亡與存活患者之間上述指標的差異，以分析TC預后的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 TC發(fā)生危險因素 （1）單因素與預后分析：兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），合并TC組ISS評分、GCS評分≤6分、APACHE II評分、SI≥1、堿缺失≥6、低體溫、STBI、死亡比例高于未合并TC組，Hct、Hb、Plt、MODS低于未合并TC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。（2）多因素分析：堿缺失≥6、低體溫、STBI、GCS評分≤6分是TC發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.2 TC預后影響因素 （1）單因素分析：死亡組年齡≤23歲、男、ISS評分、GCS評分≤6分、APACHE II評分、SI≥1、堿缺失≥6、低體溫、STBI、MODS比例高于未合并TC組，Hct、Hb、Plt低于未合并TC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。（2）多因素分析：年齡≤23歲、MODS、STBI、GCS評分≤6分是TC預后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表1 TC危險因素單因素與預后分析

表2 TC危險因素多因素分析

表3 TC預后影響因素單因素分析

表4 TC預后影響因素多因素分析

3 討論

急性多發(fā)傷病情復雜且危重、發(fā)展快，部分患者可在傷后數(shù)分鐘內(nèi)因心臟、腦干損傷和窒息、內(nèi)臟出血等而死亡。因急性多發(fā)傷患者全身生理功能紊亂，導致患者處于嚴重應激狀態(tài)，降低機體抵抗力，易發(fā)生休克、感染，救治難度較大且患者預后差，護理相對復雜，致使致殘率與病死率居高不下[4,5]。TC是急性多發(fā)傷常見并發(fā)癥之一，主要臨床特征為凝血功能障礙，其可增加患者出血量，使休克的程度進一步加重，延長組織低灌注缺氧時間，增加患者死亡風險，是創(chuàng)傷后死亡的重要影響因素[6]。

本研究結果顯示，TC與STBI、低體溫、堿缺失、昏迷程度有關；年齡、多器官功能障礙綜合征、STBI、昏迷程度有關與患者預后密切相關。多發(fā)傷患者易因大量失血，出現(xiàn)低灌注、低血容量而誘發(fā)低體溫。而低體溫對機體影響非常大，會減慢機體酶反應過程，降低代謝需求，并可引起機體細胞代謝障礙，影響機體酶活性；此外，低體溫可致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，升高血壓，收縮外周血管，致使血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至組織間隙，減少血漿中纖維蛋白原外滲，提高血漿中沉淀纖維蛋白原水平、增強纖維原溶解、增高血液粘稠度，對機體凝血激活途徑進行抑制，進而引起凝血功能障礙，增加TC發(fā)生風險[7]。顱腦損傷后會釋放組織因子，而使凝血過程啟動，促進血栓形成引起腦供血不足或外傷性腦梗死，對神經(jīng)功能造成不良影響，且過度的高凝狀態(tài)可消耗機體凝血因子，使機體處于低凝狀態(tài)，易因再出血而發(fā)生TC。酸中毒可抑制凝血酶形成過程，促進纖維蛋白原的降解，可使凝血因子Ca2+結合位點的親合力下降，而降低凝血因子及其復合物的活性，進而引起凝血功能障礙，誘發(fā)TC。相關研究表明，顱腦損傷會破壞血腦屏障，致使大量促凝血酶原激酶釋放到外周循環(huán)系統(tǒng)中，使凝血系統(tǒng)被激活，大量消耗凝血因子，而引起凝血功能紊亂[8]。同時，年齡越大的患者其耐受腦實質(zhì)機械性損傷性更低，出現(xiàn)后遺癥、并發(fā)癥的幾率更大，易增加病死率。

綜上所述，TC與STBI、低體溫、堿缺失、昏迷程度有關；年齡、多器官功能障礙綜合征、STBI、昏迷程度有關與患者預后密切相關。