卡維地洛聯合EVL預防肝硬化腹水患者食管靜脈曲張再出血的臨床研究

葉鵬 魏應鳳 萬云 顧秋平 謝俊鋒

【摘要】 目的：探討卡維地洛聯合內鏡套扎術（EVL）預防肝硬化腹水患者食管靜脈曲張再出血的臨床研究。方法：選取本院2016年1月-2018年2月收治肝硬化腹水食管靜脈曲張破裂出血患者76例，依據入院診治時間的先后順序將患者分成對照組和觀察組，每組38例。對照組行普萘洛爾聯合EVL治療，觀察組行卡維地洛聯合EVL治療。患者術后均隨訪12個月，比較兩組臨床療效、再出血發生率、脾臟硬度及不良反應發生情況。結果：術后隨訪12個月，觀察組臨床總有效率為92.11%，高于對照組的73.68%，差異有統計學意義（字2=4.574，P=0.033）;觀察組食管靜脈曲張再出血率為10.53%，明顯低于對照組的31.58%，差異有統計學意義（P<0.05）;治療12個月后，兩組脾臟硬度彈性值均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組不良反應總發生率為18.42%，低于對照組的42.11%（P<0.05）。結論：卡維地洛聯合EVL可增強肝硬化腹水患者食管靜脈曲張再出血的臨床療效，減少再出血發生率，降低脾臟硬度，具有良好的安全性，值得應用推廣。

【關鍵詞】 卡維地洛 內鏡套扎 肝硬化 食管靜脈曲張

[Abstract] Objective： To investigate the clinical study of Carvedilol combined with endoscopic ligation （EVL） for the prevention of esophageal varicose rebleeding in patients with cirrhotic ascites. Method： A total of?76 patients with rupture and hemorrhage of esophageal varicose veins in cirrhosis and ascites admitted to our hospital from January 2016 to February 2018 were selected. According to the time sequence of admission， the patients were divided into control group and observation group， 38 cases in each group. Patients in the control group received Propranolol combined with EVL， and patients in the observation group received Carvedilol combined with EVL. The patients were followed up for 12 months， and the clinical effect， rebleeding rate， spleen hardness and adverse reactions were compared between the two groups. Result： After 12 months follow-up， the total clinical effective rate of the observation group was 92.11%， higher than 73.68% of the control group， the difference was statistically significant （字2=4.574， P=0.033）. The rebleeding rate of esophageal varices in the observation group was 10.53%， which was significantly lower than 31.58% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 12 months of treatment， the hardness and elasticity of spleen in the two groups were significantly lower than those of before treatment， and the observation group was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions in the observation group was 18.42%， lower than 42.11% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Carvedilol combined with EVL can enhance the clinical efficacy of esophageal varicose rebleeding in patients with cirrhotic ascites， reduce the incidence of rebleeding， reduce the hardness of spleen， and have good safety， worthy of application and promotion.

[Key words] Carvedilol Endoscopic ligation Cirrhosis Esophageal varices

First-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.018

食管靜脈曲張再出血是肝硬化失代償期腹水患者最主要的并發癥，該病起病急且病情兇險，若不及時治療易造成大出血，將大幅度提升患者的死亡率[1]。相關研究指出，肝硬化食管靜脈曲張再出血首次發作的死亡率為21.2%～39.6%，此后1～2年中的再出血率達60.0%，嚴重影響患者的身體健康，對生命構成嚴重威脅，需及時對癥防治[2]。內鏡套扎術（EVL）是臨床治療肝硬化食管靜脈曲張再出血的重要手段，其具有止血效果好、創傷小、術后恢復快及肝功能受制小等突出優點，但經臨床長期實踐發現，采用單純EVL進行治療會導致門靜脈壓力上升與結扎不完全等，療效單一，十分有限[3-4]。文獻[5]顯示，應用EVL聯合對癥藥物能增加治療效果，降低食管靜脈曲張再出血風險。臨床治療食管靜脈曲張再出血的口服藥物有普萘洛爾、卡維地洛。普萘洛爾為β受體阻滯藥，能降低門靜脈壓力，但部分患者用藥無治療效果;卡維地洛是α1受體、β受體阻滯藥，其能顯著降低門靜脈壓力，同時具有抗氧化、抗增生作用，更加有利于患者康復[6-8]。因此，本研究運用卡維地洛聯合EVL對肝硬化腹水患者食管靜脈曲張再出血進行干預治療，旨在觀察其對食管靜脈曲張再出血的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年2月本院收治的肝硬化腹水食管靜脈曲張破裂出血患者

76例為研究對象。（1）納入標準：①患者經臨床影像學檢查、臨床表現及免疫生化檢查確診為肝硬化腹水，且為首次食管靜脈曲張;②患者既往無EVL及藥物治療經歷;③患者同意治療方案且同意二級預防再出血治療;④患者食管靜脈曲張程度屬中或重度[9]。（2）排除標準：①患者存在EVL禁忌證且對β受體阻滯劑治療有禁忌證;②合并有嚴重腫瘤、感染及精神系統疾病患者;③患者食管靜脈曲張直徑>2.0 cm或食管靜脈曲張直徑<0.3 cm。依據入院診治時間的先后順序將患者分成對照組和觀察組，每組38例。患者知情并簽署知情同意書，且本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法 兩組患者確診入院后均進行止血及補液治療，待其機體內循環穩定及各項生命體征穩定后再行EVL治療。（1）對照組行普萘洛爾聯合EVL治療。行EVL治療前，先用電子胃鏡（GIF-V70，日本奧林巴斯）對患者食管靜脈曲張程度進行評價，以排除EVL治療禁忌證;隨后進行套扎器安裝，始于齒狀線上0.5～1.0 cm位置，朝上套扎以相鄰套扎點間距2～3 cm標準實施螺旋套扎;每條曲張靜脈大約套扎2環，每次套扎6～12環;間隔2周行重復套扎，待患者食管靜脈曲張程度轉為輕度或消失停止。后期每間隔6個月復查1次電子胃鏡，若靜脈曲張復發須再次進行EVL治療。在患者行EVL治療后第2天口服鹽酸普萘洛爾片（生產廠家：天津力生制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H12020151，規格：10 mg×100片）聯合治療，初試劑量10 mg/次，2次/d;隨患者體征狀況緩慢增加劑量，每日最大服用劑量≤140 mg。（2）觀察組行卡維地洛聯合EVL治療。先行EVL治療，方法同對照組;行EVL治療后第2天口服卡維地洛片（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20020535，規格：6.25 mg×14片）聯合治療，初試劑量6.25 mg/次，1次/d;隨患者體征狀況緩慢加大劑量，每日最大服用劑量≤25 mg/d。兩組在用藥期間密切監測患者血壓、心率情況，適當調整用藥劑量直至基礎心率降低20%～25%或心率保持在55～60 次/min，才可保持此劑量長期服用維持予以治療。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組治療12個月后的臨床療效，對患者隨訪12個月，記錄患者嘔血及黑便等臨床癥狀。治愈：經胃鏡檢查表明患者食管靜脈曲張癥狀消失，嘔血及黑便等癥狀消失;顯效：經胃鏡檢查表明患者食管靜脈曲張癥狀較治療前有明顯改善，患者出血癥狀有明顯好轉;無效：經胃鏡檢查表明患者食管靜脈曲張及出血癥狀較治療前無變化或再次復發。總有效=治愈+顯效。（2）比較兩組隨訪期間食管靜脈曲張再出血率。（3）比較兩組脾臟硬度，通過FibroScan 502瞬時彈性掃描儀（Echosens，法國）檢測出的彈性值表示患者脾臟硬度。（4）比較兩組不良反應發生情況，包括發熱、頭暈、心動過緩及胸痛。

1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體重、肝硬化病程及病因比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 術后隨訪12個月，觀察組臨床總有效率為92.11%，高于對照組的73.68%，差異有統計學意義（字2=4.574，P=0.033），見表2。

2.3 兩組食管靜脈曲張再出血率比較 術后隨訪12個月，觀察組食管靜脈曲張再出血率10.53%（4/38），明顯低于對照組的31.58%（12/38），差異有統計學意義（字2=5.067，P=0.024）。

2.4 兩組脾臟硬度彈性值比較 治療前，兩組脾臟硬度彈性值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療12個月后，兩組脾臟硬度彈性值均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應發生情況比較 隨訪12個月，觀察組不良反應總發生率為18.42%，低于對照組的42.11%，差異有統計學意義（字2=5.050，P=0.025），見表4。

3 討論

肝硬化失代償患者臨床常見并發癥為食管靜脈曲張破裂出血，發病機制在于隨肝硬化進展肝內形成假小葉和再生結節，導致肝臟內部紊亂，壓迫肝內血流及肝竇，致使門靜脈持續高壓，食管靜脈曲張承受壓力不斷增加，血管半徑擴大及血管壁變薄，若壓力值超出承受最大值，血管即破裂出血[10-11]。此病發病危急，且病死率高，若不及時搶救對癥治療可導致肝性腦病、休克的發生，嚴重影響患者生命安全[12]。此外，肝硬化腹水患者食管靜脈曲張首次出血后，隨后再次出血概率依舊很高，故臨床對此類患者除行止血治療外，還要密切控制疾病，以防再次出血事件發生[13]。

EVL是食管靜脈曲張出血的有效治療方法，對病變部位逐一套扎后，迫使其缺血、缺氧，加速該部位組織壞死，增加周圍纖維覆蓋，致使血管纖維化形成，最終使食管靜脈曲張癥狀消失，達到止血及預防再出血效果。其還具有安全、無創及操作簡易等優點[14]。但有研究指出，單一采用EVL可能會阻斷門靜脈部分循環側支血管，使得門靜脈壓力升高，有誘發再次出血的風險[15]。

目前臨床將研究關注點轉至EVL聯合藥物治療肝硬化食管靜脈曲張再出血，以降低再出血發生率[16]。非選擇性β受體阻斷藥是臨床主要治療食管靜脈曲張出血的降壓藥物，其中常用藥物有普萘洛爾和卡維地洛。卡維地洛是第三代β受體阻滯劑，其對α1受體及非選擇性β受體阻滯效果明顯。經藥物代謝動力學研究證實，卡維地洛藥效及藥理作用明顯優于普萘洛爾，特別是降低門靜脈壓力的臨床效果大約為普萘洛爾的2～4倍，且不良反應發生率低[17-18]。此外卡維地洛具有抗氧化、抗增生等效果，可促進肝臟微循環，降低側支血管循環壓力，抑制肝臟纖維化，有利于患者恢復[19-20]。本研究結果顯示，術后隨訪12個月，觀察組臨床總有效率為92.11%，高于對照組的73.68%（P<0.05）;觀察組食管靜脈曲張再出血率為10.53%，明顯低于對照組的31.58%（P<0.05）;治療12個月后，兩組脾臟硬度彈性值均較治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組不良反應總發生率為18.42%，低于對照組的42.11%（P<0.05）。上述結果表明EVL聯合卡維地洛治療肝硬化食管靜脈曲張出血患者效果優越，能降低再出血發生風險。

綜上所述，應用卡維地洛聯合EVL治療肝硬化腹水患者食管靜脈曲張再出血療效明顯，能減少再出血發生風險及不良反應發生情況，降低脾臟硬度，安全性高，值得臨床應用推廣。

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（收稿日期：2019-10-23） （本文編輯：姬思雨）