硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年骨折手術(shù)患者呼吸、循環(huán)及血管活性物質(zhì)的影響觀察

周凡

【摘要】 目的：觀察硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年骨折手術(shù)患者呼吸、循環(huán)及血管活性物質(zhì)的影響。方法：選取2017年3月-2018年12月本院60例老年骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同分為對(duì)照組（肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛）和觀察組（硬膜外自控鎮(zhèn)痛），每組30例。比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度、手術(shù)前后的呼吸、循環(huán)指標(biāo)及血管活性物質(zhì)。結(jié)果：術(shù)后12、24 h，觀察組疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)前，兩組各呼吸、循環(huán)指標(biāo)及血管活性物質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后12、24 h，觀察組各呼吸、循環(huán)指標(biāo)及血管活性物質(zhì)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年骨折手術(shù)患者呼吸、循環(huán)及血管活性物質(zhì)的影響相對(duì)較好，更為適用于老年骨折手術(shù)患者。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外自控鎮(zhèn)痛 老年骨折手術(shù) 呼吸 循環(huán) 血管活性物質(zhì)

[Abstract] Objective： To observe the effect of epidural controlled analgesia on respiration， circulation and vasoactive substances in elderly patients with fracture surgery. Method： A total of 60 elderly patients undergoing fracture surgery in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the study objects. According to different methods of postoperative analgesia， they were divided into control group （intramuscular injection analgesia） and observation group （epidural controlled analgesia）， with 30 cases in each group. The postoperative pain degree， respiratory and circulatory indexes and vasoactive substances before and after surgery were compared between the two groups. Result： At 12 and 24 h after surgery， the pain degree of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in respiratory and circulatory indexes and vasoactive substances between the two groups before surgery （P>0.05）. At 12 and 24 h after surgery， all respiratory and circulatory indexes and vasoactive substances in the observation group were better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Epidural controlled analgesia has a better effect on respiration， circulation and vasoactive substances in elderly patients with fracture surgery， which is more suitable for elderly patients undergoing fracture surgery.

[Key words] Epidural controlled analgesia Elderly patients with fracture surgery Respiration Circulation Vasoactive substances

First-authors address： Ningde City Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.019

老年骨折手術(shù)患者術(shù)后仍存在較多康復(fù)難點(diǎn)與重點(diǎn)，而術(shù)后疼痛對(duì)患者的多系統(tǒng)器官可造成不良影響，其中呼吸循環(huán)系統(tǒng)受影響突出，與老年患者的機(jī)體狀態(tài)有關(guān)[1-2]。較多研究顯示，血管活性物質(zhì)在老年手術(shù)患者中的波動(dòng)幅度也相對(duì)較大，導(dǎo)致循環(huán)狀態(tài)的異常波動(dòng)，因此其異常表達(dá)的控制也是臨床監(jiān)測(cè)與干預(yù)的重點(diǎn)[3-4]。臨床中與老年骨折手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究多見，但是不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)老年骨折手術(shù)患者呼吸循環(huán)及血管活性物質(zhì)的直觀影響研究仍存在較大欠缺[5]。因此，本研究對(duì)硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年骨折手術(shù)患者呼吸循環(huán)及血管活性物質(zhì)的影響進(jìn)行研究與觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年12月本院60例老年骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60歲及以上;符合骨折手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折;合并感染;存在心肌梗死等病史;認(rèn)知異常及精神障礙者。依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，每組30例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組中相同骨折部位者的手術(shù)方式相同，圍術(shù)期用藥也相同。對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，于患者疼痛不可忍受時(shí)給予哌替啶（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074;規(guī)格：2 mL︰0.1 g）0.1 g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛。觀察組則給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥液由氟哌啶（生產(chǎn)廠家：北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H11022239;規(guī)格：2 mL︰5 mg）5 mg、嗎啡（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司;批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013351;規(guī)格：5 mL︰50 mg）5 mg及布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司;批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022840，規(guī)格：5 mL︰25 mg）100 mg組成，背景流量為2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度。于術(shù)后12、24 h采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，總分0～10分，其中0分為無痛，分值越高表示疼痛程度越高，由患者根據(jù)自身疼痛感受從中選取代表疼痛程度的分值，≤3分表示輕度疼痛、4～6分表示中度疼痛;7～10分表示重度疼痛。（2）比較兩組手術(shù)前后呼吸、循環(huán)指標(biāo)。于術(shù)前及術(shù)后12、24 h以多功能監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)兩組的呼吸、循環(huán)指標(biāo)。呼吸檢測(cè)指標(biāo)為呼吸頻率（RR）、氧飽和度（SaO2）和氧分壓（PaO2），循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）及心率與收縮壓的乘積（RPP）。（3）比較兩組手術(shù)前后血管活性物質(zhì)。于術(shù)前及術(shù)后12、24 h采用酶聯(lián)免疫法試劑盒檢測(cè)兩組的血清一氧化氮（NO）、5-羥色胺（5-HT）及內(nèi)皮素-1（ET-1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例，女12例;年齡60～76歲，平均（68.3±6.0）歲;骨折部位：股骨骨折15例，脛腓骨骨折10例，其他骨折5例;其中合并高血壓者5例，糖尿病者3例。觀察組男17例，女13例;年齡60～77歲，平均（68.1±6.3）歲;骨折部位：股骨骨折15例，脛腓骨骨折12例，其他骨折3例;其中合并高血壓者5例，糖尿病者5例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度比較 觀察組術(shù)后12、24 h的疼痛程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后的呼吸指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組RR、SaO2及PaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后12、24 h，觀察組RR均低于對(duì)照組，且SaO2及PaO2均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后的循環(huán)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組MAP、HR及RPP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后12、24 h，觀察組MAP、HR及RPP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)前后血管活性物質(zhì)比較 術(shù)前，兩組NO、5-HT及ET-1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后12、24 h，觀察組NO均高于對(duì)照組，而5-HT及ET-1均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

老年患者是骨折手術(shù)中的常見人群，其機(jī)體功能狀態(tài)相對(duì)較差，手術(shù)耐受力較低，對(duì)圍術(shù)期各方面的要求更高[6-7]。另外，老年患者的呼吸及循環(huán)狀態(tài)受影響較大，且因年齡等因素，呼吸及循環(huán)狀態(tài)相對(duì)中青年人群較差，圍術(shù)期的呼吸、循環(huán)狀態(tài)監(jiān)測(cè)具有較高意義。血管活性物質(zhì)作為血管平滑肌的重要影響物質(zhì)，其可隨血液影響機(jī)體的血管平滑肌，進(jìn)而影響到血管舒張及收縮作用[8-10]。血管活性物質(zhì)中的NO、5-HT及ET-1具有實(shí)時(shí)反映血管收縮狀態(tài)的作用，對(duì)于血管內(nèi)皮受影響程度也具有直觀地反映意義，且上述指標(biāo)與血栓形成及靜脈壁炎癥反應(yīng)具有密切關(guān)系，對(duì)其表達(dá)水平的調(diào)控有助于控制術(shù)后異常凝血狀態(tài)，因此調(diào)控意義較高。骨折手術(shù)患者受麻醉、骨折創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷等多方面因素影響，血管活性物質(zhì)的表達(dá)顯著異常，因此對(duì)骨折手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)的過程中，對(duì)血管活性物質(zhì)的監(jiān)測(cè)與調(diào)控需求較高[11-13]。相關(guān)研究顯示，術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅僅可有效緩解患者的不適感，改善生存質(zhì)量，且對(duì)機(jī)體的疼痛應(yīng)激及炎性應(yīng)激等多個(gè)方面均可造成影響，甚至可影響患者微循環(huán)狀態(tài)，因此，老年手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求更高[14-16]。

本研究結(jié)果顯示，硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果顯著優(yōu)于肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，表現(xiàn)為硬膜外自控鎮(zhèn)痛患者術(shù)后不同時(shí)間的疼痛程度相對(duì)較低，同時(shí)后不同時(shí)間觀察組的呼吸、循環(huán)指標(biāo)及血管活性物質(zhì)也相對(duì)更好，說明硬膜外自控鎮(zhèn)痛更有助于控制各類不良因素對(duì)患者呼吸、循環(huán)及血管活性狀態(tài)等的影響，因此肯定了硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用價(jià)值。分析原因，可能與硬膜外自控鎮(zhèn)痛有效地控制了疼痛導(dǎo)致的各類不良應(yīng)激有關(guān)，相關(guān)應(yīng)激激素表達(dá)水平降低，血管收縮情況控制較好，因此控制了相關(guān)血管活性物質(zhì)表達(dá)，使得血管內(nèi)皮損傷及炎癥反應(yīng)降低，對(duì)于呼吸與循環(huán)的不良應(yīng)激也隨之減小，表現(xiàn)為機(jī)體呼吸循環(huán)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)水平相對(duì)更好，而這均為老年骨折患者術(shù)后的康復(fù)奠定了有效的基礎(chǔ)[17-20]。

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)老年骨折手術(shù)患者呼吸、循環(huán)及血管活性物質(zhì)的影響相對(duì)較好，更適用于老年骨折手術(shù)患者。

參考文獻(xiàn)

[1]管昆，夏曉峰，羅林川，等.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于老年髖部骨折病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2019，27（15）：15-17.

[2]肖麗芳，林歡.不同麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年股骨骨折患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，16（16）：38-39.

[3]蔣際釗，張梅刃.硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）應(yīng)用于跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后疼痛控制的臨床療效及安全性研究[J/OL].足踝外科電子雜志，2019，6（1）：1-4.

[4]張曉奎.不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年下肢骨折患者感染發(fā)生率及足甲襞微循環(huán)的影響比較[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2019，28（5）：1156-1158.

[5]羅良英，趙澤宇.氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于骨科手術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛、炎癥介質(zhì)及氧自由基的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（15）：2086-2089.

[6]王曉超，張曉旭，陳云.硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵對(duì)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦胃腸功能及泌乳的影響[J].河北醫(yī)藥，2018，40（18）：2770-2773，2777.

[7] Tulgar S， Kose H C，Selvi O，et al.Comparison of Ultrasound-Guided Lumbar Erector Spinae Plane Block and Transmuscular Quadratus Lumborum Block for Postoperative Analgesia in Hip and Proximal Femur Surgery：A Prospective Randomized Feasibility Study[J].Anesth Essays Res，2018，12（4）：825-831.

[8] Hashemi M，Dadkhah P，Taheri M，et al.Unilateral Epidural Blockade for Lower Limb Fracture Surgery：Parasagittal Epidural Versus Midline Epidural Anesthesia[J].Bull Emerg Trauma，2019，7（2）：150-155.

[9]李媛，謝海，周期，等.兩種鎮(zhèn)痛方法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換圍置換期應(yīng)激反應(yīng)及血管活性物質(zhì)的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2017，21（31）：4945-4950.

[10]于范亭.超聲引導(dǎo)下肢神經(jīng)阻滯復(fù)合右美托咪定持續(xù)泵注在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中鎮(zhèn)痛效果與對(duì)應(yīng)激水平呼吸循環(huán)的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（1）：66-70.

[11]劉洋，孫曉川.低劑量右美托咪定對(duì)腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者麻醉效果及對(duì)其應(yīng)激水平和微循環(huán)的影響研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2018，47（12）：1536-1540.

[12] Schuurmans J， Goslings J C， Schepers T.Operative management versus non-operative management of rib fractures in flail chest injuries：a systematic review[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2017，43（2）：163-168.

[13] Yeying G，Liyong Y，Yuebo C，et al.Thoracic paravertebral block versus intravenous patient-controlled analgesia for pain treatment in patients with multiple rib fractures[J].J Int Med Res，2017，45（6）：2085-2091.

[14]袁錦權(quán)，蘇亞海，張益.創(chuàng)傷性氣胸患者應(yīng)用PCA泵鎮(zhèn)痛聯(lián)合胸腔閉式引流手術(shù)治療的效果及對(duì)患者呼吸道健康的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（11）：1-5.

[15]趙兵，李景婭，王琪，等.不同特倫德倫伯格臥位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)肥胖患者呼吸與循環(huán)功能影響的比較研究[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（12）：144-146.

[16]陳亞莉，邵建強(qiáng)，劉吉蘭.喉罩麻醉與氣管內(nèi)插管麻醉對(duì)老年腹腔鏡膽囊手術(shù)患者呼吸及循環(huán)功能的影響[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（5）：733-735.

[17]翟利平，徐公元，鄧愛華.不同麻醉方案對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果及對(duì)患者呼吸循環(huán)功能、GLU、NE水平的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（5）：542-546.

[18]繆文禹，時(shí)偉兵.觀察硬膜外鎮(zhèn)痛泵對(duì)老年股骨頸骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2018，24（20）：38-39.

[19]周長(zhǎng)源.不同麻醉方法下行腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對(duì)呼吸與循環(huán)功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2016，22（5）：67-68.

[20]劉忠.多模式鎮(zhèn)痛用于緩解骨折患者手術(shù)后疼痛的效果探討[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，39（10）：1132-1134.

（收稿日期：2019-10-29） （本文編輯：田婧）