腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理結石梗阻性腎積膿

張俊鑫 張育周 黃志雄 連樂林 趙讓加

【摘要】 目的：觀察腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理結石梗阻性腎積膿的效果。方法：選擇2017年1月-2018年12月本院結石梗阻性腎積膿患者66例，依照手術方式不同分組，其中腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理的患者33例作為試驗組，一期腎造瘺二期碎石患者33例作為對照組。對比兩組圍手術指標（手術時間、術后VAS評分、住院時間、住院總費用）、手術成功率、術中術后尿膿毒血癥發生率、術后1個月結石排凈率。結果：兩組手術時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后VAS評分、住院時間、住院費用均明顯少于對照組（P<0.05）。試驗組手術成功率為90.91%，對照組為96.97%，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中、術后均未發生尿膿毒血癥，兩組術后1個月結石排凈率均為96.97%，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在結石梗阻性腎積膿患者的臨床治療中，一期腎穿刺造瘺術二期碎石在處理結石梗阻性腎積膿是一種安全、有效方式，腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理結石梗阻性腎積膿對比該方式同樣做到安全、有效，但卻能減輕患者痛苦及經濟負擔，做到了安全、有效、舒適、經濟。

【關鍵詞】 腔內低壓 灌洗負壓吸引 一期手術 結石梗阻性腎積膿

[Abstract] Objective： To observe the effect of one-stage surgery treatment with intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction on calculi obstructive pyonephrosis. Method： Sixty-six patients with calculi and obstructive pyonephrosis from January 2017 to December 2018 were selected and divided into different groups according to the operation methods. Among them， 33 patients with one-stage surgery treatment by intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction were selected as the experiment group， 33 patients with one-stage nephrostomy and two-stage lithotripsy were selected as the control group. The perioperative parameters （operation time， postoperative VAS score， length of stay， total cost of hospitalization）， operation success rate， incidence of urinary sepsis during operation and after operation were compared between two groups. Result： There was no significant difference in operative time between two groups （P>0.05）. The VAS score after operation， length of stay and total cost of hospitalization in the experimental group were significantly lower than those of the control group （P<0.05） . The operation success rate of the experiment group was 90.91%， and the control group was 96.97%， there was no significant difference （P>0.05）. There was no urinary sepsis in both two groups， the stone clearance rate?1 month after operation of two groups were both 96.97%， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of calculi obstructive pyonephrosis， one-stage percutaneous nephrostomy and two-stage lithotripsy is a safe and effective way， one-stage surgery treatment with intraluminal low pressure lavage and negative pressure suction on calculi obstructive pyonephrosis is also safe and effective， but it can reduce the patients pain and economic burden， and it is safe， effective， comfortable and economical.

[Key words] Intraluminal low pressure Lavage and negative pressure suction One-stage surgery Calculi obstructive pyonephrosis

First-authors address： Puning Overseas Chinese Hospital， Puning 515300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.36.035

目前在臨床治療輸尿管結石合并腎積膿時，一般優先選擇經皮腎穿刺造瘺引流或輸尿管支架管置入術以緩解集合系統的壓力，再二期手術碎石治療;但這一方法給患者帶來二次手術負擔，增加患者病痛及醫療成本[1-2]。因此，本研究擬采用輸尿管鏡內置輸尿管導管低壓灌洗負壓吸引等新技術，通過一期手術，同時處理腎積膿、輸尿管結石，在最大程度上不增加術中、術后尿膿毒血癥等并發癥同時，且能有效減輕患者病痛并降低醫療成本。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月本院收治的結石梗阻性腎積膿患者66例。納入標準：術前均行血常規、尿常規、KUB、雙腎CT等檢查診斷考慮為輸尿管結石梗阻性腎積膿;有患側腎絞痛病史，但未系統治療;術中證實為結石梗阻性腎積膿，積膿標本培養查到致病菌。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙;手術禁忌證;依從性較差。依照手術方式的不同分組，腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理患者33例作為試驗組，一期腎造瘺二期碎石患者33例作為對照組。經本院醫學倫理委員會批準下實施，在征得患者同意下、依據自愿加入治療研究項目為原則，均簽署知情同意書并切實做好對患者的隱私保護。

1.2 方法 所有患者術前均常規使用廣譜抗生素。對照組采用一期腎造瘺二期碎石，先行腎造瘺術，將腎積膿引出后，再行二期碎石手術。試驗組采用連續硬膜外麻醉，如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉時則采用全麻。取截石位，采用F8/9.8輸尿管鏡在低壓灌注下（<15 mm Hg），在F3號輸尿管導管指引下，上鏡抵達結石部位，保留F3號輸尿管導管在輸尿管鏡通道內，從輸尿管鏡同一通道內插入200 μm光纖至結石端，關閉灌注泵，開放輸尿管鏡出水通道，且連接負壓吸引（壓力在0～0.02 MPa，以低負壓為主，避免輸尿管管腔塌陷，影響術野），且經F3號輸尿管導管內低壓注水間斷低壓灌洗（F3號輸尿管導管管腔小，經導管注水則水流是在鏡體前端向兩側沖出，若經灌注泵注水水流是由鏡體前端向前直沖，所以能更好減輕腔內壓力和更好保持術野清晰），在術野清晰時可暫不注水，負壓吸引持續或間斷開通，形成出入水循環，減低腔內壓力，并保持術野清晰，接著應用功率10～15 W鈥激光碎石，當結石松動，膿液下排，先抽吸膿液減壓引流，再繼續進行碎石后又吸膿，如此反復低壓灌洗抽吸膿液，再碎石，直至抽出液轉為幾乎清亮，在清晰術野下安全連續碎石，最后置入雙J管作支架管引流。

1.3 觀察指標與評價標準 對照兩組圍手術指標（手術時間、術后VAS評分、住院時間、住院總費用）、手術成功率、術中術后尿膿毒血癥發生率、術后1個月結石排凈率。手術碎石成功：結石完全被擊碎并且無明顯殘留，包括輸尿管結石上移至腎盂或者腎盞中，在輸尿管鏡下成功碎石[3-5]。尿膿毒血癥（符合以下任何一點均考慮發生尿膿毒血癥可能）：（1）全身情況：發熱（>38.3 ℃）或低體溫（<36 ℃）;心率增快（>100次/min）或≥年齡正常值之上2個標準差;呼吸增快（>30次/min）;意識改變;明顯水腫或液體正平衡≥20 mL/kg，持續時間超過24 h;高血糖癥（血糖>7.7 mmol/L）而無糖尿病史[6-7]。（2）炎癥指標：白細胞增多（>12×109/L）或白細胞減少（<4×109/L）或白細胞正常但不成熟細胞>10%;血漿C反應蛋白>正常值2個標準差;血漿降鈣素原>正常值2個標準差[8]。（3）血流動力學指標：低血壓（收縮壓<90 mm Hg，平均動脈壓<70 mm Hg或成人收縮壓下降>40 mm Hg，或低于年齡正常值之下2個標準差）;混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%;心臟指數（CI）>3.5 L/（min·m2）。（4）器官功能障礙參數：氧合指數（PaO2/FiO2）<300 mm Hg;急性少尿[尿量<0.5 mL/（kg·h）];肌酐增加≥44.2 μmol/L[9];凝血功能異常（國際標準化比值>1.5或活化部分凝血活酶時間>60 s）;腸麻痹：腸鳴音消失;血小板減少（<100×109/L）;高膽紅素血癥（總膽紅素>70 mmol/L）。（5）組織灌注參數：高乳酸血癥（>3 mmol/L）;毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現花斑。結石排凈：術后1個月復查腹部平片，并與術前腹部平片比較，無原結石殘留為結石排凈。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男21例（63.64%），女12例（36.36%）;年齡23～71歲，平均（43.3±4.5）歲。對照組男19例（57.58%），女14例（42.42%）;年齡24～70歲，平均（42.6±4.1）歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術指標比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;試驗組術后VAS評分、住院時間、住院費用均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.3 兩組手術成功率比較 試驗組手術成功30例（90.91%），對照組32例（96.97%），差異無統計學意義（字2=1.065，P=0.613）。

2.4 兩組術中、術后尿膿毒血癥發生情況比較 兩組術中、術后均未發生尿膿毒血癥，差異無統計學意義（字2=0.000，P=1.000）。

2.5 兩組術后1個月結石排凈率比較 兩組術后1個月結石排凈均為32例（96.97%），差異無統計學意義（字2=0.000，P=1.000）。

3 討論

目前結石梗阻性腎積膿是泌尿外科的危重急癥，由輸尿管結石引起腎積膿，易并發尿源性膿毒血癥、感染性休克，甚至死亡[10-11]。結石梗阻性腎積膿的治療原則是盡早盡快解除梗阻，控制感染，保護腎功能。常見的治療措施：優先選擇經皮腎穿刺造瘺引流或輸尿管支架管置入術以緩解集合系統的壓力，再二期手術碎石治療[12-13];或是通過采用改良腔內技術輸尿管鏡同時處理輸尿管結石;此外還有采用經皮腎鏡引流、碎石等方法。隨著泌尿外科腔內技術的飛速發展及設備的不斷更新，對于結石梗阻性腎積膿的治療趨向于一期手術，同時實現減壓引流、碎石[14-15]。因此其治療原則是盡快盡早解除梗阻，控制感染，保護腎功能。一般優先選擇經皮腎穿刺造瘺引流或者輸尿管支架管置入術以緩解集合系統的壓力，再二期手術碎石治療，這樣的處理方式給患者帶來二次手術的負擔，增加患者的病痛及醫療成本[16]。除前述方式外，也有醫療機構通過改良腔內低壓技術輸尿管鏡同時處理輸尿管結石，但容易并發膿毒血癥，且術后結石排凈率不高。此外還有經皮腎鏡引流、碎石的治療方法，這種方式存在創傷大、出血多、恢復慢、并發癥多。尋求一種既安全而又能一期手術處理輸尿管結石，且術后結石排凈率高的方式成為廣大患者的迫切需求[17]。從前期研究情況看，采用腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理結石梗阻性腎積膿，恰能解決上述難題[18-19]。實現一期手術處理結石梗阻性腎積膿，可最大程度上降低術中、術后尿膿毒血癥等并發癥的發生，有效減輕患者病痛并降低其醫療成本[20]。本研究中，兩組手術時間相比，差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后VAS評分、住院時長、住院費用均明顯少于對照組（P<0.05），試驗組手術成功率為90.91%，對照組為96.97%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術中、術后均未發生尿膿毒血癥，兩組術后1個月結石排凈率均為96.97%，兩組比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，一期腎穿刺造瘺術二期碎石在處理結石梗阻性腎積膿是一種安全、有效的方式，腔內低壓灌洗負壓吸引一期手術處理結石梗阻性腎積膿對比該方式同樣做到安全、有效，但卻能減輕患者痛苦及經濟負擔，做到了安全、有效、舒適、經濟。

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（收稿日期：2019-11-11） （本文編輯：程旭然）