牙周干預對糖尿病伴牙周炎患者血清脂聯素及炎癥細胞因子水平的影響

雷 飛 倪 菁 陶永煒 林 源 田 磊 蔡卜磊

糖尿病為全世界范圍內常見疾病，發病率逐年上升，預計到2030年全球將有3.66億人患有糖尿病，發病率將達到4.4%[1]，嚴重影響了患者身心健康。牙周健康與糖尿病之間具有雙向性，一方面，糖尿病患者由于血糖控制不佳，可能促進牙周炎的發生，是牙周病發生的高危因素；另一方面，牙周炎患者對糖尿病的狀態有一定的影響，具體機制可能與機體炎癥因子水平有關[2]。脂聯素(adiponectin,APN)在許多疾病的生理和病理過程中發揮負性調節作用，具有抗炎、增加機體對胰島素敏感性、心血管保護等作用，可作為糖尿病發生的預測因子[3]。本研究對2型糖尿病伴牙周炎患者進行牙周干預，并評估其對糖脂代謝、血清中APN、炎癥因子水平的影響，以期為糖尿病伴牙周炎患者獨立預測因子的研究提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2016年12月期間就診于西安醫學院第二附屬醫院內分泌科、口腔科的患者220例為研究對象，均為2型糖尿病伴牙周炎患者?；颊咧?，男性119例，女性101例；年齡37～72歲，平均(56.58±5.62)歲；病程1～13年，平均(5.65±0.64)年；平均體質指數(body mass index,BMI)為(23.68±2.41)kg/m2。220例患者按照隨機數字表法分為兩組，干預組110例進行牙周干預治療，對照組110例未進行牙周干預治療。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除 納入標準：①均符合1999年世界衛生組織頒布的糖尿病診斷標準[4]；②口腔殘留牙數≥20顆；③探診深度(probing depth,PD)>5 mm、附著喪失(attachment loss, AL)>4 mm的牙齒數量大于牙齒數量30%，或PD>4 mm、AL>3 mm的牙大于受檢牙的60%；④研究項目均經患者知情同意，并經本院倫理委員會批準。排除標準：①近6個月有牙周病治療史者；②近3個月服用抗菌藥物或非甾體類抗炎藥者；③有嚴重全身性疾病或并發癥，患有系統性炎癥疾病者；④有血液病、肝臟損害、腎病的患者；⑤有明顯外傷的患者。

1.3 方法

1.3.1 牙周檢查 各組患者入院時、3個月后分別進行牙周檢查。記錄PD、AL菌斑指數(plague index,PLI)、齦溝出血指數(bleeding index,BI)。①PLI記錄方法：檢測6個牙面齦緣菌斑，0=無菌斑，1=經探診輕劃可發現菌斑，2=肉眼可見菌斑，3=肉眼可見大量菌斑。PLI=指數之和/牙面數。②BI記錄方法：探診探入(近中、遠中、頰側、舌側)齦緣下1 mm，平行滑動，觀察是否出血。0=無出血，1=散在點狀出血，2=齦溝內有出血，3=重度出血或自發出血。BI=指數之和/4。③PD記錄方法：探診探查，記錄齦緣至牙周袋深度。④AL記錄方法：使用20～25 g的力將牙周探針伸入齦溝中，當有牙周炎且治療不得當時，結締組織附著降低，探診深度>3 mm，牙周探針能感覺到釉牙骨質界而且袋底位于釉牙骨質界根方。

1.3.2 牙周干預治療 干預組患者進行牙周干預治療，包括對患者進行口腔衛生指導、齦上及齦下潔治，刮治，根面平整術，調整咬合關系，拔除無法保留的牙齒，酌情進行牙周手術等。治療前后3天口服替硝唑(1.0 g，每天1次)和阿莫西林(0.5 g，每天4次)。

1.3.3 生化指標測定 各組患者臨床基線及3個月后，常規生化檢測血糖血脂：三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平；葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)水平；免疫比濁法測定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbAlc)水平。放射免疫法測定空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、常規生化測定胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)。酶聯免疫吸附測定血清超敏C反應蛋白(hyper sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、血清APN水平。

2 結果

2.1 兩組患者牙周指標變化情況 兩組患者基線牙周指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組患者經牙周干預3個月后，牙周指標水平低于基線水平及對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者牙周指標變化情況

2.2 牙周干預對糖、脂代謝的影響 兩組患者基線FBG、HbAlc、TG、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者3個月后，FBG、HbAlc、TG、HDL-C、LDL-C水平與基線比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組患者3個月后，FBG、TG水平低于基線水平及對照組，HDL-C高于基線水平及對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者糖、脂代謝指標比較

2.3 牙周干預對胰島素及胰島素抵抗的影響 兩組患者基線FINS、HOMA-IR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組患者3個月后，FINS、HOMA-IR水平低于基線水平及對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者胰島素及胰島素抵抗比較

2.4 牙周干預對血清中炎性因子及APN的影響 兩組患者基線hs-CRP、TNF-α、IL-6、APN水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預組患者經牙周干預3個月后，血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于基線水平及對照組，血清APN水平高于基線水平及對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組患者血清中炎性因子及APN比較

3 討論

牙周炎屬于慢性感染性牙周疾病，發病率較高，主要病理生理學特征是牙周袋形成、結締組織附著喪失、牙槽骨吸收、牙齒脫落等。糖尿病為全球性常見疾病，主要特征為糖脂代謝紊亂，常伴發心腦血管疾病，發病率和病死率均較高[5]。

相關研究[6]證實牙周炎不僅僅為口腔健康問題，還是多系統性疾病(糖尿病、冠心病等)發生發展的危險因素，而上述疾病也增加了機體牙周組織破壞和牙周炎的風險。目前，關于牙周炎與全身系統疾病間的關系研究為臨床研究的熱點，有研究[7]表明糖尿病與牙周炎之間關系密切，兩者存在互為高危因素的關系。糖尿病患者較其他人群更容易發生牙周疾病，而牙周炎也增加了糖尿病患者并發心血管疾病、糖尿病腎病等并發癥的風險[8]。據國外研究[9]，伴有重度牙周炎的糖尿病患者，發生缺血性心臟病合并糖尿病腎的病死率是其他人群的3.2倍，且心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、中風等發生率明顯增加。

研究[10]表明，炎癥是參與胰島素抵抗和胰島β細胞功能減退與2型糖尿病發生發展機制的關鍵。慢性牙周炎可能是糖尿病患者血糖控制不良、血管內皮損傷的重要危險因素。牙周炎患者使機體處于炎癥狀態，牙周局部及外周循環中的炎性因子(CRP、TNF-α、IL-6等)均會升高，通過降低胰島素敏感性、改變脂肪代謝等方面間接的影響了糖尿病患者的血糖控制效果[11]。本研究發現，對2型糖尿病伴牙周炎患者進行牙周干預3個月后，患者血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于入院時及對照組?？梢姡瑢μ悄虿“檠乐苎谆颊哌M行牙周干預十分必要，能夠有效降低機體炎癥水平。本研究還發現，對糖尿病伴牙周炎患者進行牙周干預3個月后，患者牙周狀況明顯改善(PD、AL、PLI、BI低于基線水平及對照組)，FINS、HOMA-IR、FBG水平顯著降低，表明牙周治療不僅能夠有效控制牙周炎癥，還可以降低胰島素抵抗程度并改善β-細胞功能和血糖控制效果。

APN在許多疾病的生理和病理過程中發揮負性調節作用，具有抗炎、增加機體對胰島素敏感性、心血管保護等作用。國外研究[12]發現，血清APN水平降低與2型糖尿病患者的高胰島素血癥、胰島素抵抗的發生發展密切相關，因而提出血清APN水平可作為糖尿病發生的預測因子。本研究發現，對2型糖尿病伴牙周炎患者進行牙周干預3個月后，患者血清中APN水平高于對照組，這與其他研究[13]相一致。本研究還發現，牙周干預組患者HDL-C水平有明顯升高趨勢，TG水平有明顯降低趨勢，提示牙周干預能夠改善2型糖尿病患者血脂代謝，有利于降低心血管疾病發生的風險。

綜上所述，對2型糖尿病伴牙周炎患者進行牙周干預治療，能夠明顯降低血清中的炎性因子、血糖水平，增加APN濃度和胰島素敏感性，有利于血糖的控制、預防心血管等并發癥的發生。