免疫抑制劑血藥濃度與腎移植術后腹瀉的關聯性分析

馮麗娟 楊春蘭 夏 泉 廖貴益 許杜娟

腹瀉是實體器官移植術后最常見的不良反應之一，長期慢性腹瀉可導致機體脫水、營養不良等，影響受者的生活質量，嚴重的慢性腹瀉甚至引起移植腎失去功能或受者死亡[1]。除了感染和抗菌藥物相關性腹瀉外，腎移植受者腹瀉的主要病因是術后長期服用免疫抑制劑所導致的腹瀉[2]。腎移植術后一線三聯免疫抑制方案為霉酚酸(mycophenolic acid, MPA)制劑、他克莫司(以下簡稱FK506)聯合糖皮質激素[3]。臨床上出現原因不明的腹瀉時，常認為是由霉酚酸酯( mycophenolatemofetil, MMF)引起的[4]，而MMF的減量或停藥會增加急性排斥反應發生的風險。有研究[1,5-6]報道FK506、環孢素、西羅莫司、硫唑嘌呤等均可導致不同程度的腹瀉。糖皮質激素的胃腸道不良反應主要是可誘發或加劇消化性潰瘍，嚴重者出現消化道出血等，一般不引起腹瀉。本研究選取同種異體腎移植術的受者，測定納入受者的MPA谷濃度(MPA-C0)和FK506谷濃度(FK506-C0)，同時記錄服藥后出現的腹瀉情況，探討免疫抑制劑血藥濃度與腎移植術后腹瀉間的關系，以期為腎移植術后腹瀉的診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2017年8月在安徽醫科大學第一附屬醫院行同種異體腎移植術的146例患者為研究對象。患者中，男性108例，女性38例；年齡19～63歲，平均(36.08±10.39) 歲。根據移植術后是否發生腹瀉分為兩組，未發生腹瀉患者為非腹瀉組(83例)、發生腹瀉且大于1次者為腹瀉組(63例)。

1.2 納入與排除 納入標準：①年齡18～65歲者；②術后接受MMF+FK506+潑尼松三聯免疫抑制方案治療者。排除標準：術前有導致慢性腹瀉的胃腸道疾病病史(炎癥性腸病、胃腸手術等)者。

1.3 方法 患者術中采用甲潑尼龍琥珀酸鈉(國藥集團制藥有限公司，國藥準字H20040844)500 mg誘導治療，術后第1、2、3天分別靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5、0.25、0.08 g，隨后逐漸減量至醋酸潑尼松(山東新華制藥有限公司，國藥準字H37020647)10 mg/d口服維持。MMF(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20031240)1.0～1.5 g/d，FK506(安斯泰來制藥有限公司，國藥準字J20150101)起始劑量為0.1～0.15 mg /kg，以后根據血藥濃度調整FK506劑量，調整依據為：1個月內FK506-C0控制在10～15 ng/mL，2～3個月9～12 ng/mL，4～6個月7～10 ng/mL，6個月后4～8 ng/mL[7]。

1.4 免疫抑制劑相關腹瀉評判標準 患者排便次數每天超過3次，或糞質稀薄( 含水量>85% ) ，或排糞量>200 g( 200 mL) ，伴有或不伴有黏液或黏液膿血樣便，臨床診斷為腹瀉[1]。確診腹瀉后完善相關檢查，如糞便常規和糞致病菌培養。通過免疫抑制劑減量及停藥(無其他治療介入)可以解除癥狀，或持續無發熱性腹瀉達2周以上, 但未發現其他病原體或致病因素，可歸為免疫抑制劑相關性腹瀉。

1.5 數據收集與處理 患者在早晨空腹、服藥前留取靜脈血標本，3 h內送檢測定MPA-C0和FK506-C0。濃度檢測采用酶放大免疫分析技術(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)。取患者術后1個月內、1～3 個月、4～6 個月、6個月以上4個時間段內的MPA-C0和FK506-C0，并對期間出現的腹瀉情況進行記錄，比較腹瀉組與非腹瀉組的MPA-C0和FK506-C0是否有差異。通過ROC曲線分析MPA-C0和FK506-C0對腹瀉發生的診斷意義。最后分析MPA-C0和FK506-C0的交互作用對腹瀉發生的影響。

2 結果

2.1 隨訪結果 患者累計發生腹瀉88例次，其中術后1個月內發生53例次(60.23%)。兩組患者的性別、年齡、體質量等進行比較，差異無統計學意義(P>0.05) ，見表1。預后：經飲食、對癥處理緩解有49例；MMF減量后好轉4例；中斷治療，換用麥考酚鈉腸溶片后好轉7例；換用麥考酚鈉腸溶片仍未好轉3例。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 腹瀉組與非腹瀉組MPA-C0比較 隨訪期間，共檢測146例患者的MPA-C0489例次。腹瀉組患者MPA-C0為(2.57±2.20) mg/L，非腹瀉組為(2.53±1.71) mg/L，差異無統計學意義(Z=-0.465，P=0.642) 。術后4個時間段內兩組患者MPA-C0比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。ROC曲線分析顯示，4個時間段內MPA-C0的ROC曲線下面積均小于0.5(P>0.05)，對腹瀉發生均無診斷意義。見表2。

2.3 腹瀉組與非腹瀉組FK506-C0比較 隨訪期間，共檢測146例患者的FK506-C0624例次。腹瀉組患者FK506-C0為(11.97±5.62) mg/L，非腹瀉組為 (9.55±4.15) mg/L，差異有統計學意義(Z=-4.137，P=0.000) 。術后4個時間段內，僅在術后1個月內，兩組患者FK506-C0差異有統計學意義(P=0.017)，ROC曲線分析顯示，僅在術后1 個月，FK506-C0的ROC曲線具有統計學意義(曲線下面積為0.607，P=0.017)。術后1 個月FK506-C0<11.15 ng/mL，是發生腹瀉的的最佳截斷值，敏感度為51.90%，特異性是63.60%。見表3、圖1。

表2 不同時間段內兩組患者MPA-C0比較(mg/L)

表3 不同時間段內兩組患者FK506-C0比較(ng/mL)

圖1 術后1個月FK506-C0診斷腹瀉發生的ROC曲線

2.4 MPA-C0、FK506-C0對術后腹瀉影響的多因素logistic回歸分析 根據《中國腎移植受者免疫抑制治療指南》及相關研究[7-8]對MPA及FK506谷濃度范圍進行定義。MPA-C0治療窗為 1.4～2.8 mg/L，關聯性分析賦值：<1.4 mg/L=1、1.4～2.8 mg/L=2、>2.8 mg/L=3；FK506-C0治療窗為4～15 ng/mL，關聯性分析賦值：<4 ng/mL=1、 4～15 ng/mL=2、>15 ng/mL=3。在調整混雜因素后，logistic回歸分析顯示MPA-C0與術后腹瀉發生不存在關聯性(P>0.05)，FK506-C0與術后腹瀉發生也不存在關聯性(P>0.05)。將MPA-C0×FK506-C0作為自變量納入logistic回歸模型，結果顯示MPA-C0與FK506-C0的相乘交互作用無統計學意義(χ2=1.968，P>0.05)。見表4。

表4 MPA-C0、FK506-C0對術后腹瀉影響的多因素logistic回歸分析

3 討論

腹瀉是腎移植術后常見的不良反應，長期慢性腹瀉影響患者生活質量和移植腎功能，其機制尚不明確。國外研究[9]大多集中在MMF相關性腹瀉，而對合并使用的其他免疫抑制劑的研究較少。國內有關免疫抑制劑與腎移植術后腹瀉的相關性研究鮮有報道[10]，考慮到研究樣本量、免疫抑制劑方案及人種的差異，本研究分別從MPA-C0和FK506-C0與術后腹瀉間的關系，以及兩者交互作用與術后腹瀉發生是否存在關聯性進行分析。

本研究發現腹瀉組與非腹瀉組之間MPA-C0差異無統計學意義(P>0.05)，與國外研究[11-12]相一致，但是有4例患者MMF減量后腹瀉明顯緩解，這也表明了腎移植術后原因不明的腹瀉可能與MMF有關，但與MPA的血藥濃度不具有相關性。研究[13-14]顯示MPA的酰基化葡萄糖醛酸化物能夠誘導促炎因子的釋放，推測酰基化葡萄糖醛酸化物可能與MMF導致的腹瀉有關。因此，在以后的研究中應繼續探討AcMPAG濃度是否與腹瀉具有相關性。本研究顯示，兩組患者FK506-C0差異有統計學意義(P<0.05)，與Gerben等[15]的研究相一致。由于術后不同時間段內FK506的治療窗不同，為排除其影響，本研究對術后不同時間段的FK506-C0分別進行了統計分析，結果顯示僅在術后1個月內兩組患者FK506-C0差異有統計學意義(P<0.05)。一方面可能是因為術后早期FK506需要維持在較高的濃度范圍；另一方面，分層分析后發生腹瀉的樣本量減少，從而導致在分組后的小樣本中沒有觀察到有意義的結果。關于FK506導致腹瀉的機制目前尚不明確，有研究[16]認為可能的機制是FK506影響了腸道轉運和屏障功能，從而影響了葡萄糖的吸收。但是馮小芳等[17]研究認為腹瀉可導致腸黏膜上皮細胞破壞，使CYP3A4和CYP3A5的表達或活性降低，導致FK506血藥濃度升高。關于FK506濃度升高是腹瀉的因還是果，目前尚沒有定論。

本研究還發現，術后第3天腹瀉的發生率較高，為27.3%(24/88)，可能是因為腎移植受者在術后第3天開始聯用FK506，有文獻[18]報道聯合使用免疫抑制劑對腹瀉的發生可能有協同加重的作用。而本研究顯示MPA-C0與術后腹瀉發生不存在關聯性(P>0.05)，MPA-C0與FK506-C0之間對腹瀉的發生也不存在乘法交互作用(P>0.05)。因此，腎移植術后發生免疫抑制劑相關性腹瀉時，首先考慮減少血藥濃度超過目標濃度的FK506的劑量，若未超過目標濃度，則在嚴密監測腎功能的情況下減少甚至停用 MMF。停用MMF后，建議換用麥考酚鈉腸溶片或咪唑立賓，仍維持三聯抗排斥治療，以減少急性排斥的發生。

綜上所述，MPA-C0與腹瀉的發生沒有關聯性，而較高的FK506-C0更易導致腎移植術后腹瀉，其中術后1個月FK506-C0<11.15 ng/mL，是發生腹瀉的的最佳截斷值，臨床上在出現腹瀉時，首先考慮減少血藥濃度超過目標濃度FK506劑量。但本研究所收集的病例有限，尚需進行大樣本、多中心的研究，得出術后不同時間段內發生腹瀉的FK506最佳截斷值，為腎移植術后腹瀉的防治提供參考。