超聲多普勒痔動脈結扎術與吻合器上黏膜環切術治療Ⅲ度混合痔的臨床療效比較

袁泉良 張慶東

混合痔是肛腸常見、多發的疾病，近年來發病率逐漸增加[1]?；旌现踢M展到一定分級，非保守治療無效，尤其是Ⅲ、Ⅳ度混合痔需使用手術療法[2]。目前Ⅲ度混合痔患者因病情需進行外科手術治療，但手術方法較多，療效不一。一般多采用吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)治療，但PPH術后存在并發癥多、肛墊及創面破壞大、住院費用高等潛在風險[3-4]。因此，探討Ⅲ度混合痔手術方式逐漸成為肛腸手術的熱點。近年來，隨著科技的發展以及對混合痔疾病發病機制的深入認識，Morinaga等[5]首次提出超聲多普勒引導下痔動脈結扎術(Doppler-guided hemorrh-oidal artery ligation,DGHAL)，術中運用多普勒超聲原理識別所有直腸黏膜下動脈的終末支并結扎，減少痔組織內血液量,致使痔核萎縮消失,脫垂程度減輕。本研究采用DGHAL與PPH術治療Ⅲ度混合痔，旨在分析評價DGHAL術治療Ⅲ度混合痔的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南陽市中心醫院2015年1月至2016年1月手術治療Ⅲ度痔病患者120例，所有患者均經術后病理確認。按照手術類型分為DGHAL組與PPH組，每組60例。DGHAL組采用DGHAL治療，男性22例，女性38例，年齡28～75歲，平均(37.87±4.71)歲。PPH組采用PPH治療，男性26例，女性34例，年齡28～76歲，平均(39.60±4.83)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者在術前均簽署知情同意書，且臨床資料的獲取均取得患者知情同意。

1.2 納入與排除 納入標準：①根據《痔病診治指南(2006版)》，初次診斷為Ⅲ度痔瘡者[5]；②未經過任何治療者。排除標準：①直腸腫瘤、肛瘺、肛裂等其他疾患者；②血液病、凝血功能異常、心腦血管及呼吸疾病等患者。

1.3 儀器 南京奧珂森電子有限公司生產的AKS 100痔動脈結扎超聲多普勒檢查儀、美國強生公司(Ethicon Endo-surgery)生產的吻合器痔上黏膜環切儀PPH 03、帶光源的多普勒探頭的肛門鏡、透明的環狀肛門擴張器、長持針器、推結器、無損傷線。

1.4 手術方法

1.4.1 DGHAL組 患者腰麻成功后，取俯臥位，常規術野消毒撲巾。肛門指檢并充分擴肛，運用AKS100多普勒超聲探頭的光源行肛管直腸探查，清晰可見肛管上方的齒狀線、直腸下端隆起的痔核。然后放置光源探頭于齒狀線上2～3 cm處，從俯臥位6點正中位置開始，沿肛管直腸縱軸順時針方向反復緩慢移動，上述旋轉重復3次。于超聲多普勒血流高峰信號明顯處，術者通過肛門鏡內及探頭光源輔助下的操作窗口，采用0號可吸收線進行痔動脈進行“8”字縫合結扎4～5次。視痔核肥大程度可縫合2～3處。縫合完畢后，肛門鏡檢查縫合位置、創面有無撕裂及出血。予凡士林紗條填塞傷口及敷料包扎固定，手術結束。DGHAL過程見圖1。

1.4.2 PPH組 患者手術麻醉、體位和消毒同DGHAL組，指檢并充分擴肛，肛門內置入圓形擴肛器并固定，充分暴露直腸下端痔上黏膜，清晰顯露痔核隆起。導入縫合器，自右側位起于齒狀線上3～4 cm處以2-0可吸收線作黏膜下層順時針縫合環形荷包，取出縫合器，將吻合器抵釘座置入并通過荷包環，收緊荷包線使直腸黏膜及其黏膜下層牢牢固定于吻合器頸部中心軸上，打結尾線，從吻合器體部邊孔穿出，邊旋轉邊牽拉收緊尾線。當針進入安全激發區(紅色指示至綠色)后，松開保險杠，激發吻合器并保持60 s，旋開一周，輕柔退出吻合器。用于紗布填充環切口，檢查切除組織黏膜帶是否均勻完整，并抽出紗布，觀察創面出血情況。如有活動性創面出血，可另行3-0可吸收線“8”字形縫合止血。拆除擴肛器，予凡士林紗條填塞傷口及敷料包扎固定，手術結束。PPH過程見圖2。

圖1 DGHAL過程

圖2 PPH過程

1.5 觀察指標 觀察并比較患者住院時間及費用、手術時間及出血量、術后早晚期并發癥及遠期臨床療效等指標。對所有患者出院后進行為期1年的隨訪，了解預后情況，隨訪由專門的隨訪小組通過電話、信函及門診的方式完成，末次隨訪截止期為2017年1月31日。療效判定標準：痊愈為癥狀消失，主要指脫垂及反復出血消失；未愈/復發為治療后痔核或反復出血癥狀仍存在。

2 結果

2.1 兩組患者住院期間治療效果比較 兩組患者手術時間、住院費用、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而手術出血量的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后早期并發癥比較 DGHAL組患者疼痛發生率為36.67%、切口水腫發生率為11.67%、直腸肛門狹窄發生率為16.67%、輕度肛門狹窄發生率為10.00%，均低于PPH組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者住院期間臨床效果比較

表2 兩組患者術后早期并發癥比較[例(%)]

2.3 患者術后復發情況比較 術后遠期隨訪1年，120例Ⅲ度混合痔手術患者中，有10例患者反復便血或痔核脫出復發，DGHAL組患者有3例，PPH組患者有7例，兩組差異無統計學意義(χ2=1.745,P=0.186)。DGHAL組患者反復出血癥狀1例，PPH組6例，差異無統計學意義(P>0.05)。DGHAL組患者痔核脫垂癥狀2例，PPH組1例，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖3。

圖3 兩組患者術后復發情況

3 討論

混合痔是肛腸外科常見病，每年新發病率逐漸上升，多見于女性，常表現為反復便血和痔核脫出，嚴重影響患者的生活質量[6]。盡管對于混合痔發病機制的研究已經取得了較好的進展，但要根本解除患者癥狀仍然有大量的工作需要完成，而分析痔的手術方法的選擇差異對于消除和減輕癥狀更有臨床應用價值[7]。近年來“最低侵襲性手術”理念逐步形成，DGHAL技術在治療痔病尤其是Ⅲ度內痔，具有明顯的微創優勢，備受研究關注。

本研究從臨床表型入手，以更大的樣本量(120例患者)，通過制定入選標準，排除其他干擾因素，分析DGHAL技術及PPH技術手術治療Ⅲ混合痔的各種院內情況及術后預后信息。Lu等[8]于1998年運用肛墊下移理論首創PPH治療混合痔，廣泛應用于臨床治療Ⅲ/Ⅳ度混合痔，但PPH手術并沒有處理脫出的痔核、降低直腸肛管血管叢的供給血流，僅將脫垂痔重新復位，且存在手術費用高、創傷大、術后并發癥及復發發生率高等問題[9-10]。Pucher等[11]發現，超聲多普勒痔動脈結扎術具有操作簡便、手術時間短、住院時間短、術中出血少及術后恢復快的優勢。本研究結果顯示，DGHAL組患者住院時間及費用、手術時間少于PPH組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組患者術中出血量的差異無統計學意義(P>0.05)。可能是手術操作過程中，DGHAL手術僅對痔動脈及其遠端脫出明顯的內痔痔核從根部及痔體進行了縫扎，并未造成較大的黏膜創面損傷[12]，而PPH手術將痔上黏膜環形切除創面損傷大，造成術中出血量多，康復費用較高。

相比PPH術，DGHAL治療混合痔具有損傷低、并發癥少等優勢[13]。本研究發現，DGHAL組患者術后疼痛、切口水腫、輕度肛門失禁及直腸肛門狹窄情況優于PPH組，這說明DGHAL手術創傷小，并發癥少，與Jeong等[14]研究結果一致。DGHAL手術結扎縫合動脈血管后，痔組織內的流入/流出比降低，缺乏營養等物質供應，痔核消失、出血及疼痛減少，同時長期缺氧的組織引起慢性炎癥，引起黏膜組織纖維化，使得粘連固定于黏膜下層，進而使肛墊復位，改善脫垂癥狀[15-16]。本研究長期隨訪結果顯示，DGHAL遠期療效復發及未愈率無明顯優勢，但從消除反復出血癥狀角度，具有優勢，推測原因可能為PPH手術對于脫垂痔的懸吊上提作用僅僅基于對于直腸黏膜的切除，并沒有切除痔的本身，而DGHAL術對于痔動脈結扎，阻斷了痔的血供，致使反復便血癥狀得到緩解。

綜上所述，DGHAL手術治療Ⅲ度混合痔可有效減少手術時間、住院時間及住院費用，術后并發癥發生率較低，值得臨床推廣應用。但由于本研究時間短，且僅局限納入Ⅲ度混合痔作為研究對象，缺乏對更嚴重的混合痔術后循證數據支持，今后還需進一步研究。臨床醫師可根據手術經驗并結合患者的身體條件，作出適當選擇。