托烷司瓊復合地塞米松對扁桃體切除術患兒術后惡心嘔吐的預防效果

魯學文 劉月江

扁桃體(或合并腺樣體)切除術是兒童患者中的常見手術。研究[1-2]表明，未預防性使用止吐藥的兒童術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)的發生率高達50%。PONV可能會導致術后出血、反流誤吸、電解質紊亂及住院時間延長等[3-4]。地塞米松可以減少兒童的PONV發生率，且5-羥色胺3(5-hydroxytryptamine3,5-HT3)受體拮抗劑可以增強其止吐效果[5]。氟哌利多可增強地塞米松在成年患者中的止吐效果，在兒童中的作用尚不清楚[6-7]。本研究擬比較托烷司瓊或氟哌利多復合地塞米松與單獨使用地塞米松對扁桃體切除術兒童PONV的預防效果，以期為臨床麻醉處理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇東南大學附屬中大醫院江北院區2017年1月至2018年1月擇期行雙側扁桃體(或合并腺樣體)切除術的患兒240例，年齡2～10歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體質量>15 kg，24 h以內未使用地塞米松、氟哌利多或5-HT3受體拮抗劑。采用隨機數字表法，將患兒隨機分為地塞米松組(D組)、托烷司瓊復合地塞米松組(TD組)與氟哌利多復合地塞米松組(FD組)，每組80例。本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒常規禁飲禁食，均無術前用藥。入室后開放靜脈通道，監護患兒無創血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。以丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后機械通氣。在麻醉誘導時，D組靜脈注射地塞米松(批號：H37021224，北京雙鶴藥業股份有限公司)250 μg/kg、TD組靜脈注射托烷司瓊(批號：H20050535，Novartis公司，瑞士)100 μg/kg+地塞米松250 μg/kg，FD組靜脈注射氟哌利多(批號H31020895，上海旭東海普藥業有限公司)10 μg/kg+地塞米松250 μg/kg。通氣參數為：VT8～10 mL/kg，RR 15～20次/分，I∶E=1∶1.5，維持PETCO235～40 mmHg。2%～3%七氟醚維持麻醉。手術結束前10 min給予芬太尼1 μg/kg。術畢停用七氟醚，將氧流量調至6 L/min，快速沖洗麻醉管路，手控通氣清除殘留七氟醚。待患兒清醒后拔除氣管導管，送入PACU。補救措施：芬太尼1 μg/kg補救鎮痛，托烷司瓊40 μg/kg治療PONV。麻醉誘導、注射試驗藥物及術后觀察由3組研究者進行。

1.3 觀察指標 首要觀察指標為24 h內PONV、術后嘔吐(postoperative vomiting,POV)的發生情況，其他指標包括補救止吐、24 h后PONV、POV發生情況及術后頭痛、嗜睡、扁桃體出血發生情況。

2 結果

2.1 3組患兒一般資料比較 3組患兒的性別、ASA分級及合并腺樣體切除術的構成進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。3組患兒年齡、身高、體質量、手術時間、麻醉時間及術后芬太尼用量進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 3組患兒術后不良反應比較 3組患兒24 h后PONV、24 h后POV、頭痛、嗜睡、扁桃體出血的發生率進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患兒24 h內PONV、24 h內POV、補救止吐的發生率進行比較示，差異有統計學意義(P<0.05)。進一步對各組間24 h內PONV、24 h內POV、補救止吐的發生率進行兩兩比較結果顯示，TD組患兒24 h內PONV、24h內POV、補救嘔吐的發生率均低于D、FD組，差異有統計學意義(P<0.017)；D、FD組患兒24 h內PONV、24 h內POV、補救嘔吐的發生率差異無統計學意義(P>0.017)。見表2。

表1 3組患兒一般資料比較

表2 3組患兒術后不良反應比較[例(%)]

3 討論

本研究結果顯示，與單獨使用地塞米松比較，托烷司瓊復合地塞米松可顯著降低術后24 h內PONV的發生率；氟哌利多復合地塞米松并不能減低PONV的發生率。

既往研究[8]顯示5-HT3受體拮抗劑可以有效降低扁桃體切除術后PONV的發生率，其副作用較小。并且，5-HT3受體拮抗劑的作用在一定范圍內呈劑量依賴性。Splinter等[9]研究顯示扁桃體切除術后患兒0.15 mg/kg昂丹司瓊在減輕POV作用優于0.05 mg/kg。Cieslak等[10]也發現0.04 mg/kg格雷西隆比0.01 mg/kg有效。Ang等[11]研究表明0.1 mg/kg托烷司瓊可將扁桃體切除術患兒POV發生率從65%降至29%,本研究參考此研究選擇托烷司瓊劑量,但是托烷司瓊是否存在劑量反應關系尚不清楚。

地塞米松也被證實可有效抑制PONV，但具體原理尚不清楚。可能的機制有，地塞米松可以抑制前列腺素的合成或減少中樞神經系統5-HT的更新。地塞米松在兒童中的使用劑量在不同研究中相差較大。Tom等[12]使用1 mg/kg地塞米松(最高劑量10 mg)可顯著減輕PONV及術后咽喉痛。而Splinter等[9]報道稱0.15 mg/kg地塞米松(最高劑量8 mg)即可取得良好效果。由于高劑量的地塞米松可能會導致術后扁桃體出血，且本研究為復合用藥，結合預實驗選擇地塞米松劑量為0.25 mg/kg[2]。

國外研究[13]顯示氟哌利多可抑制PONV，但是所用劑量遠遠高于推薦劑量，導致錐體外系反應的發生率增加。本研究所用的氟哌利多劑量較小，所以無椎體外系反應發生。本研究中術后出血發生率較低，可能與外科醫師的熟練程度和手術時間較短有關。術后24 h以后，3組患兒PONV的發生率差異無統計學意義(P<0.05)，可能與藥物的作用時間有關。

綜上所述，與單獨使用地塞米松相比，托烷司瓊復合地塞米松可以降低扁桃體切除術患兒PONV的發生率，而氟哌利多復合地塞米松則不能。