經硬膜外導管注射地塞米松預防分娩鎮痛后腰背疼痛的效果

沈亮言 劉紅霞

硬膜外阻滯分娩鎮痛是目前鎮痛效果最確切，且副作用最小的鎮痛方法，已成為臨床上分娩鎮痛的最佳選擇[1]，但其腰背疼痛的發生率卻高達30%～60%[2]。其主要原因與硬膜外穿刺致軟組織損傷有關，雖然短期腰背疼痛居多，但仍有部分產婦會發展為慢性疼痛，影響其預后。因此，采取有效地預防措施具有重要的臨床意義[3-4]。本研究采用經硬膜外導管注射小劑量地塞米松于硬膜外穿刺部位，觀察其預防硬膜外分娩鎮痛后穿刺部位腰背疼痛的有效性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月至2017年10月在合肥市第五人民醫院進行硬膜外分娩鎮痛的產婦300例，采用隨機數字表法，分為地塞米松組(D組)與對照組(C組)，每組150例。所有產婦均為單胎、頭位、足月妊娠，年齡20～35歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，無椎管內禁忌證，無腰背部疼痛史，體質指數<30 kg/m2，無相關藥物過敏史，近期未服用鎮靜鎮痛類藥物，肝、腎功能未見異常。C組16例產婦改急診剖宮產術，D組20例產婦改急診剖宮產術，均被踢出本研究。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，并與產婦簽署知情同意書。

1.2 分娩鎮痛方法 產婦入產房后，建立靜脈通路并進行常規監測。當出現規律宮縮，宮口開2～3 cm時，行分娩鎮痛[5]。取左側臥位，硬膜外局部穿刺局麻藥1%利多卡因(批號8B78J1，中國大冢制藥有限公司)3 mL，經L2-3或L3-4間隙行硬膜外穿刺(AS-E硬膜外穿刺包，河南托人醫療器械集團有限公司)，硬膜外穿刺針注入1%利多卡因4 mL于硬膜外腔，置入硬膜外導管，置入深度3～4 cm。導管固定妥當后，取平臥位，經硬膜外導管一次性注射負荷量藥液，負荷量為0.1%羅哌卡因(批號 NAUV，AstraZeneca,英國)與0.5 μg/mL舒芬太尼(批號 1171110，Eurocept BV公司，荷蘭)混合液8 mL，觀察10～20 min，若無明顯低血壓、耳鳴、惡心嘔吐等不良反應或局麻藥中毒癥狀，確定在硬膜外腔后，即可連接一次性電子鎮痛泵，以4～6 mL/h速率輸注0.1%羅哌卡因與0.5 μg/mL舒芬太尼混合液，產婦自控鎮痛劑量3～5 mL，鎖定時間15 min。宮口開全時停藥。

1.3 地塞米松注射方法 根據硬膜外導管的刻度，使其退出硬膜外腔至黃韌帶，D組產婦開始注入地塞米松1 mL (5 mg)和生理鹽水3 mL的混合液，邊退管，邊注藥，直至皮下組織。同樣方法，C組產婦于硬膜外導管注入生理鹽水4 mL。 產婦離開產房前，拔除硬膜外導管。

1.4 腰背痛程度評估 術后由不參加病例分組的醫師隨訪3 d，評定并記錄產婦于硬膜外分娩鎮痛后腰背疼痛的發生率及疼痛程度。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價產婦分娩鎮痛后腰背疼痛的程度，即產婦出現穿刺點壓痛，站立，頭向膝關節靠攏、雙腿伸直、彎腰，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料及胎兒體質量比較 兩組產婦的年齡、體質量、身高及孕周等進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組產婦生產胎兒體質量進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般資料及胎兒體質量比較

2.2 兩組產婦腰背疼痛率及疼痛程度比較 C組產婦分娩鎮痛后腰背疼痛發生率為74.63%(100/134)，D組腰背疼痛發生率為17.69%(23/130)，兩組差異有統計學意義(χ2=90.755,P=0.000)。C組100例腰背疼痛產婦中，重度疼痛9例 (9.00%)，D組無重度腰背疼痛產婦，兩組產婦疼痛程度的差異有統計學意義(χ2=7.897,P=0.022)。見表2。

表2 兩組腰背疼痛產婦疼痛程度比較[例(%)]

3 討論

腰背疼痛是硬膜外分娩鎮痛后常見的一種并發癥，且多發生在穿刺部位及周圍的脊背部，其原因是硬膜外穿刺破壞了腰背部的軟組織，發生了無菌性炎癥，無菌性骨膜炎和骨膜骨炎[6]。另外，棘上韌帶、脊間韌帶和黃韌帶等結合部位富含神經纖維，組織細胞的傷害性刺激可激活神經纖維末梢致疼痛性物質的釋放，從而導致疼痛發生和疼痛程度的加劇[7]。地塞米松能調節組織血管對兒茶酚胺、5-羥色胺、腦咖肽、血管活性肽的敏感性，抑制創傷炎癥部位環氧化酶的活性，增加腦咖肽的合成和釋放，抑制脂質遞質白三烯、前列腺素、血小板釋放等止痛物質的釋放，使疼痛刺激傳入途徑被阻斷，減弱局部創傷部位的疼痛刺激傳導而發揮鎮痛作用[8-9]。

本研究結果顯示，D組分娩鎮痛后輕、中、重度腰背疼痛發生率明顯低于C組，表明經硬膜外導管局部注射地塞米松，能夠保持從黃韌帶到皮下組織較高的藥物濃度，具有止痛抗感染作用，從而減少因硬膜外穿刺導致腰背痛的發生。McCaho等[10]對33例慢性腰背疼患者進行隨機、雙盲的實驗研究，發現骶管內注射類固醇激素可有效治療慢性腰背疼痛，與本研究地塞米松組(D組)腰背疼痛發生率明顯低于對照組(C組)結果一致。

本研究結果亦顯示，雖然通過硬膜外導管小劑量注射地塞米松有助于減輕硬膜外分娩鎮痛后腰背痛，但腰背痛發生率仍然很高，需聯合其他方法才能更有效地預防分娩鎮痛后腰背痛的發生，有待后期進一步探討。

綜上所述，經硬膜外導管注射小劑量地塞米松，有助于減輕硬膜外分娩鎮痛后腰背疼痛。