宮腔鏡檢查異常子宮出血168例臨床分析

羅秀清 羅勝勇

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量等任何一項不符的，源自子宮腔的異常出血[1]。其發病原因多樣化，大多見于子宮內膜病變。針對子宮內膜病變，傳統方法主要靠詢問病史、婦科檢查、盆腔超聲及診斷性刮宮等診斷，具有一定盲目性。隨著醫學技術的發展，宮腔鏡能在直視下檢查子宮內膜生理及病理改變，觀察宮腔內出血的部位病變，病理取材比較精準，同時可在宮腔鏡指導下進行子宮內膜病變的治療。現就北京市西城區展覽路醫院婦科近年收治的AUB患者的臨床資料進行回顧分析，并對比AUB患者術前超聲、宮腔鏡檢查結果與診刮病理結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年9月北京市西城區展覽路醫院婦科收治的AUB患者168例，年齡20～60歲，病程15 d～1年。AUB患者按年齡分為3期：生育期(20～40歲，72例)、圍絕經期(41～50歲，79例)、絕經期(>50歲，17例)。患者臨床表現為：不規則陰道出血、月經經期延長、月經過多或絕經后出血。出血量多、病程長，多伴有貧血、頭暈、乏力、腹痛等癥狀。所有患者術前均行陰道彩超、宮頸病變篩查以及相關化驗檢查，排除陰道宮頸病變及宮內節育器位置正常以及與妊娠相關流產者，并除外宮腔鏡檢查禁忌證(急性生殖道、盆腔感染、心肝腎衰竭)。

1.2 方法 完善術前常規檢查以排除生殖道炎癥，對部分絕經后陰道檢查困難者術前局部用藥潤滑陰道。術中取膀胱截石位進行靜脈麻醉，常規消毒外陰陰道，暴露宮頸，用擴宮棒依次擴張宮頸管至8號，連接宮腔鏡裝置。應用持續灌流式宮腔鏡檢查、冷光源、液體膨宮機檢查各裝置，以甘露醇作膨宮液，膨宮壓力控制在80～120 mmHg，緩慢推鏡入宮腔方向，注液同時檢查子宮頸管及內口，觀察宮腔整體形態、內膜情況有無異常及病變、雙則輸卵管開口情況，發現異常后作診刮或取活檢，將取出的標本送病理檢查。

1.3 診斷標準 陰道超聲檢查診斷方法參照《經陰道超聲診斷學》[2]，宮腔鏡診斷參照《宮腔鏡診斷及手術》[3]，病理診斷按國際婦科病理協會分類標準[4]。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0對數據進行統計分析，計數資料以頻數或率表示，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同年齡段AUB患者宮腔鏡檢查結果 宮腔鏡下檢查AUB患者共168例，其中子宮內膜單純性增生42例，占25.00%。3個年齡段的AUB患者宮腔鏡檢查具體結果見表1。

表1 不同年齡段AUB患者宮腔鏡檢查結果

2.2 宮腔鏡、超聲診斷與病理診斷結果比較 去除外宮內節育器異常8例患者，對160例AUB患者子宮內膜病變進行宮腔鏡與超聲診斷，并與最后病理診斷情況比較。宮腔鏡診斷結果總符合率為88.13%，超聲診斷總符合率為42.50%，差異有統計學意義 (χ2=20.633，P=0.004) 。見表2。

表2 AUB患者宮腔鏡、超聲診斷與病理診斷結果比較

2.3 不同年齡段子宮內膜病變發生率比較 不同年齡段，AUB患者的子宮內膜良性病變、子宮內膜非典型增生或囊腺樣增生及子宮內膜癌的發生率進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡段AUB患者子宮內膜病變情況比較 [例(%)]

3 討論

異常子宮出血是臨床上常見的婦科疾病，發病率很高，占全部婦科門診人數的20%～40%。若未及時診治，長期出血會引起貧血、感染甚至癌變等并發癥，嚴重影響女性的生活質量。因此選擇合適的診斷方法，對其進行準確的早期診斷顯得尤為重要。

傳統的AUB診斷方法包括診斷性刮宮、B超(盆腔彩超、陰道超聲)、子宮內膜活檢等。子宮內膜息肉及黏膜下肌瘤單純診刮病理學活檢僅反映疾病的內膜組織病理和內分泌改變，且子宮內膜炎診刮有時由于內膜很少，容易漏診[5]。B超只能檢查出子宮內膜厚度及宮腔內較大的團塊，雖對AUB 診斷有一定價值，但小的內膜息肉與月經中后期增厚的內膜不易分辨， 對于宮腔內膜<5 mm 的息肉或病變，B超缺少特異性和準確性；而體積較大的子宮內膜息肉與其他占位病變如黏膜下肌瘤則難以鑒別，其漏診率也很高[6-8]。另外，近些年，隨著剖宮產率不斷上升，剖宮產引起的遠期并發癥-剖宮產子宮切口瘢痕缺陷(previous cesarean section scar defect,PCSD)導致的AUB也受到重視，而超聲檢查只能發現一些比較明顯的子宮下段切口瘢痕缺陷。袁靜等[9]在報道 27 例 PCSD 患者的研究中，術前單純經陰道B超檢查僅發現了17例，存在較高的漏診率。宮腔鏡通過直視觀察子宮切口憩室的形態、深淺及憩室內的變化，借助膨宮介質與膀胱形成的雙向透聲，更容易對憩室的厚度值進行測量[10]，已經成為子宮肌壁缺損測量的準確方法。

宮腔鏡可直觀清晰地觀察整個宮腔解剖和形態、子宮內膜的厚薄、光澤、血管走向、有無異常突起、黏連、宮內異物情況等，對宮角、輸卵管開口等較難暴露的部位也能清晰地觀察到，從而使復雜的宮腔環境一目了然，同時還可對病變進行定位取材，準確獲取病變組織，對子宮內膜病變診斷的敏感性和特異性可達95%以上。同時隨著宮腔鏡技術不斷發展，其在治療方面也顯示出殊的優勢。劉德紅等[11]報道宮腔鏡電切術聯合屈螺酮玦雌醇治療子宮內膜息肉可減少復發，抑制內膜增生，有效改善月經癥狀。本研究結果顯示，AUB患者通過宮腔鏡檢查，在年齡≤50歲的生育期及圍絕經期，AUB患者主要病因是良性病變，約占84.76%(128/151)，其中以子宮內膜單純性增生和子宮內膜息肉為多見，在年齡≥50歲的絕經期患者，AUB患者主要病因是子宮內膜非典型增生及子宮內膜癌，占58.82%(10/17)。其中子宮內膜息肉占20.23%(34/168)，與國外報道[12]AUB原因中21%～39%為子宮內膜息肉結果相近。同時研究還發現，在168例AUB患者中，除8例患者宮內節育器異常，有160例病理報告為子宮內膜病變，從中比較宮腔鏡診斷和超聲診斷與術后病理診斷符合率，發現宮腔鏡檢查較超聲檢查更能準確發現子宮內膜病變，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，宮腔鏡檢查是發現子宮內膜病變的最直接精準的診斷方法，優于超聲檢查，宮腔鏡檢查簡單可行，對AUB診治有明顯優勢，值得臨床推廣。