遠程康復指導對膝關節骨性關節炎患者運動功能的影響

張 順 畢然然 殷 鍇 耿二瑞

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的慢性、退行性骨關節疾病，其患病率隨年齡的增長而增加，是臨床上最常見的骨性關節炎之一，常累及關節軟骨、軟骨下骨、關節滑膜等多種組織。KOA臨床主要表現為膝部疼痛、腫脹、關節僵直畸形和活動受限，嚴重影響患者生活質量。目前，我國KOA患病率為5.6%～74.8%[1]。常規的藥物治療在于緩解疼痛癥狀，但是對于改善關節功能的作用不顯著。康復治療可以有效緩解KOA的疼痛，改善步態等[2]。康復治療后是否應該繼續進行家庭康復訓練，保持康復治療效果，促進KOA的恢復，目前相關研究較少。本研究選擇早、中期KOA患者，康復治療2周后，采用家庭康復指導的方法，遠程康復指導組給予電話監督，對照組不給予監督的方法，比較患者治療后的西安大略和麥克馬斯特膝骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)評分和視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分，旨在探討遠程康復指導對 KOA患者運動功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年8月至2016年12月上海市楊浦區中心醫院收治的40例KOA患者作為研究對象，均符合骨關節炎診治指南的診斷標準[2]，且納入的患者均是一側或兩側的膝關節患病接受治療者，排除意識模糊、有嚴重并發癥患者。根據隨機數字表，隨機分為遠程康復指導組(20例)與對照組(20例)。兩組患者的性別、年齡等方面進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均進行常規康復治療2周。物理因子治療：經皮神經電刺激、神經肌肉電刺激可以促進血液循環、炎癥吸收、緩解疼痛；刺激肌肉收縮，引起關節活動，牽拉關節周圍軟組織，從而維持和增加關節活動度，防止肌肉的廢用性萎縮。每天1～2次。超短波治療(型號：SW-180)：無熱量，每次治療時間為15 min，每天1次；超聲波治療(型號：US-700)：50%脈沖式，0.6 W/cm210 min，每天1次。半導體激光治療(型號：MDC-1000-IBP)：功率350 mW 10 min，每天1次。康復訓練包括 ①踝泵訓練：每次20個，每天2次；②末端伸膝訓練: 仰臥位，大腿下墊一軟枕，股四頭肌收縮，小腿由屈曲位至抬高至伸直位，持續10 s，放松5 s，每次10個，每天2次；直腿抬高訓練(30°、60°)：每次20個，每天2次；③內收肌肌力訓練：將軟枕放置膝關節中間，用力擠壓軟枕，保持10 s，放松10 s，每次10個，每天2次；④膝關節松動訓練：包括髕骨松動、長軸牽引、前后向及后前向滑動，每次10～15 min，每天2次；⑤滑板訓練：將患側下肢放置光滑墻面上，逐漸下滑，直至不能繼續下滑為止，每次10～15 min，每天2次；⑥ 壓膝訓練：仰臥位，足跟部墊一軟枕，膝關節懸空，膝關節伸直，膝關節向下壓，持續10 s，放松5 s，重復10次，每天2次；對膝關節伸直受限者，被動沙袋壓膝20 min，主動壓膝 10 min，每天2次；⑦ 踏板訓練：患肢向前踏上臺板，后退下，重復10次；患肢向后踏上臺板，向前下，回原位。重復10次，每次10～15 min。

遠程康復指導組患者常規康復治療2周后，給予家庭康復指導訓練。每個月均有1名康復主治醫師進行電話隨訪及電話監督訓練，對照組患者給予康復宣教、家庭康復指導訓練，不進行電話隨訪和電話監督訓練。監督訓練內容包括：踝泵訓練、末端伸膝、內收肌訓練、滑板訓練、踏板訓練。

1.3 觀察指標 ①WOMAC評分：從疼痛、僵硬、日常生活活動3個方面來評估關節的結構和功能[3]。疼痛的部分有5個項目、僵硬的部分有2個項目、日常生活活動的部分有17個項目。評分0～4分，分別表示無、輕、中、重、很重5個等級。患者的WOMAC評分越高，表示骨關節炎的癥狀越嚴重。②VAS評分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分，無疼痛；1～3分，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。

2 結果

2.1 兩組患者WOMAC評分數比較 不同觀察時間的時間效應，重復因子時間效應顯著(F=5 064.003,P=0.000)；不同治療方法和指標觀察時間的交互效應，重復因子不同治療方法與觀察時間之間存在交互效應(F=92.316，P=0.000)；不同治療方法總體比較, 兩組差異有統計學意義(F=227.46，P=0.000)。兩組患者3、6、12個月后，WOMAC評分低于治療2周的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。遠程康復指導組患者康復治療3、6、12個月后，WOMAC評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2

表2 兩組患者WOMAC評分比較 分)

2.2 兩組患者VAS評分比較 不同觀察時間的時間效應，重復因子時間效應顯著(F=958.868，P=0.000)；不同治療方法和指標觀察時間的交互效應，重復因子不同治療方法與觀察時間之間存在交互效應(F=4.930，P=0.004)。不同治療方法總體比較，兩組差異無統計學意義(F=3.810，P=0.057)。兩組患者3、6、12個月后，VAS評分低于治療2周的患者，差異有統計學意義(P<0.05)。遠程康復指導組康復治療3、6、12個月后，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較 分)

3 討論

骨關節炎是一種退行性關節疾病，多累及負重的關節，其中膝關節發病率最高，髖關節次之[4]。KOA主要表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限以及膝關節功能障礙，隨著病程的延長，嚴重影響患者的生活質量[5]。骨關節炎的發病機制是復雜的、多因素的[6]，其主要的病理改變是關節軟骨退變和關節邊緣、軟骨下骨質反應性增生[7]。每年骨性關節炎的治療消耗大量的衛生資源，對社會產生巨大的醫療和經濟負擔，已成為重大的公共問題[8-9]。近年來，無創、高效、持久的康復治療已經越來越受到重視與推崇[10]。但由于目前我國老齡化人口急劇增多，老年人康復治療住院費用大、時間短的現象尤為明顯，很多KOA患者無法長期得到專業、系統的康復，膝關節功能障礙反復發作，遠期效果較差。因此，如何為KOA患者提供長期有效的康復治療，并維持良好的治療效果是目前急需要解決的問題。

遠程康復指導是應用通訊技術，在不同地點對患者進行康復指導，康復治療進程的監督。有研究[11]表明，全膝關節置換術后患者住院康復治療3周后，再進行遠程康復指導至術后12周，遠程康復指導的患者膝關節功能恢復良好。也有研究[12]證明，利用微信平臺給患者家庭康復指導，個體化的健康教育，增加患者對功能訓練的了解，促使患者準確、積極的開展功能訓練，從而提高康復效果。本研究結果發現，康復治療2周后再繼續進行遠程康復指導的患者膝關節的疼痛、功能障礙明顯改善。遠程康復指導對維持KOA患者長期延續性康復治療效果意義深遠。

因此，本研究采用專人定期進行電話隨訪溝通，電話監督康復訓練進程，使患者可以在家庭獲得類似醫院的治療效果，從而有效減緩了膝關節功能退變，改善膝關節的功能狀態。進行家庭遠程康復指導的患者由于有專業人員的指導和監督，膝關節功能的恢復持續、穩定，遠期療效顯著，值得臨床以及社區進行推廣。