腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療腦室出血的療效

李 佳 楊金亮 楊鐵牛 張永亮 李仲森 王少華

腦室出血是神經(jīng)外科臨床上一類很常見的疾病[1]，我國腦室出血患者發(fā)病率高達(dá)30%以上，其發(fā)病急，病情兇險，且因出血導(dǎo)致腦室鑄形后易引起急性梗阻性腦積水，故患者病死率和致殘率很高[2-3]。目前，臨床上治療腦室出血的各類手術(shù)中，雙側(cè)腦室外引流和腦室內(nèi)灌注尿激酶是最常用的手術(shù)方法[4-5]，但手術(shù)治療效果并不是十分滿意。基于此種情況，我院采用放置腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療法治療腦室出血，并進(jìn)行療效比較，以期為腦室出血患者的臨床治療提供更加有效的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2018年4月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦室出血患者48例。入院時頭顱CT證明腦實質(zhì)內(nèi)血腫<20 mL，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位，且出血原因排除顱內(nèi)動脈瘤、腦腫瘤卒中、凝血功能障礙等。采用隨機數(shù)字法，將48例患者分為對照組與觀察組，每組24例。對照組：男性13例，女性11例；年齡26～70歲，平均(46.01±6.26)歲；發(fā)病時間在1～48 h之內(nèi)，平均(8.28±3.15) h；術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)：3～5分8例，6～8分10例，9～15分6例；左側(cè)腦室出血10例，右側(cè)腦室出血11例，雙側(cè)腦室出血3例。觀察組：男性14例，女性患者10例；年齡27～71歲，平均(46.21±6.17)歲；發(fā)病時間在1～48 h之內(nèi)，平均(8.32±3.26)h；術(shù)前GCS評分：3～5分7例，6～8分11例，9～15分6例；左側(cè)腦室出血11例，右側(cè)腦室出血9例，雙側(cè)腦室出血4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后，根據(jù)患者入院時病情的具體情況，給予常規(guī)內(nèi)科保守治療，包括降低顱內(nèi)壓(靜脈滴注20%甘露醇250 mL，靜脈推注呋塞米40 mg)、腦細(xì)胞保護(hù)(靜脈滴注吡拉西坦100 mL)、胃黏膜保護(hù)(靜脈滴注奧美拉唑40 mg)、血壓控制(泵入烏拉地爾100 mg)等常規(guī)內(nèi)科治療。隨后對照組患者在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予雙側(cè)腦室外引流。即常規(guī)全身麻醉后，在頭顱CT檢查引導(dǎo)下，于患者冠狀縫前2.50 cm旁開中線2.50 cm做雙側(cè)長度約3.50 cm開口進(jìn)行穿刺。將顱骨鉆孔后切開硬腦膜，緩慢將18號腦室引流管置入，針芯回抽見有血腦脊液流出時即為穿刺成功。術(shù)后從引流管內(nèi)注入10 000 U尿激酶，每日1次，夾閉2 h后開放引流管。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合放置腰大池引流術(shù)治療。即常規(guī)行局部麻醉，患者取左側(cè)臥位，旋膝抱肘，充分暴露椎間隙。于L3～L4椎間隙做腰椎穿刺，見腦脊液流出后，將美敦力腰大池引流系統(tǒng)緩慢置入，導(dǎo)管的尾端連接引流袋，每天引流出腦脊液約250 mL。

1.3 評價指標(biāo) 評價指標(biāo)為兩組患者術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率、腦室出血清除時間、腦脊液恢復(fù)時間、治療效果及治療前后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、血清鐵蛋白(serum ferritsn,SF)水平。

腦室血腫清除率(%)：兩組患者均于術(shù)后第3天、第7天行頭顱CT掃描，觀察腦室內(nèi)血腫清除情況。腦室內(nèi)血腫量均采用CT機自帶軟件(Philips Extended Brilliance Workspace V4.5)進(jìn)行計算。腦室血腫清除率(%)=(術(shù)前血腫量―術(shù)后殘余血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。腦室出血清除時間：如若腦室血腫清除率≥80%為腦室內(nèi)血腫清除，而腦室內(nèi)血腫清除(血腫清除率≥80%)所需要的時間稱為腦室出血清除時間。腦脊液恢復(fù)時間：每日觀察患者側(cè)腦室引流出的腦脊液量及顏色，并每日行腦脊液常規(guī)、生化檢查。當(dāng)引流出的腦脊液恢復(fù)到顏色基本清亮，腦脊液常規(guī)提示紅細(xì)胞數(shù)≤50×106/L時所需要的時間稱為腦脊液恢復(fù)時間。治療效果：以術(shù)后GCS評分進(jìn)行評價，分為顯效、有效、無效。其中，顯效為治療后患者的GCS評分較治療前上升≥46%；有效為治療后患者的GCS評分較治療前上升為18%～45%；無效為治療后患者的GCS評分較治療前上升≤17%或較前下降。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。NSE和SF水平：均使用檢驗科酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率比較 觀察組患者術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者腦室出血清除時間、腦脊液恢復(fù)時間比較 觀察組患者腦室出血清除時間、腦脊液恢復(fù)時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后第3天、第7天腦室出血清除率比較[例(%)]

表2 兩組患者腦室出血清除時間、腦脊液恢復(fù)時間比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者治療有效率為91.67%，對照組為66.67%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.547，P=0.033)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 兩組患者治療前后NSE、SF水平比較 治療前，兩組患者NSE、SF水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。采用重復(fù)測量方差分析法對兩組間患者治療前、術(shù)后第3天及第7天NSE水平的差異進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：球形檢驗P>0.05，且兩組患者治療前、術(shù)后第3天及第7天NSE水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=160.853，P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后第3天、第7天的NSE水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。對兩組間患者治療前、術(shù)后第3天及第7天SF水平的差異進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：球形檢驗P>0.05，且兩組患者治療前、術(shù)后第3天及第7天SF水平的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=271.092，P<0.05)；進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后第3天、第7 天的SF水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者治療前后NSE水平比較

表5 兩組患者治療前后SF水平比較

3 討論

在臨床上，腦室出血常見部位為腦室壁、脈絡(luò)叢，病因常見為高血壓、血管畸形、血管瘤等。腦室出血發(fā)生后，出血在腦室內(nèi)迅速凝固甚至鑄型，引發(fā)腦脊液循環(huán)障礙導(dǎo)致急性梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓升高并壓迫腦室周圍組織，是導(dǎo)致患者昏迷、不良預(yù)后甚至死亡的危險因素[6-7]。另外，血凝塊中紅細(xì)胞崩解，釋放的大量自由基、5-羥色胺及兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)，可刺激蛛網(wǎng)膜下腔的血管導(dǎo)致痙攣，使腦組織缺血缺氧，引起腦組織繼發(fā)性損傷[8]。因此，及時有效地清除血腫、降低顱內(nèi)壓力、建立腦脊液循環(huán)是該類疾病治療的關(guān)鍵[3-4]。傳統(tǒng)的雙側(cè)腦室外引流術(shù)操作簡單，安全有效，是目前臨床上腦室出血的常用治療方法，但其引流時間長，易并發(fā)顱內(nèi)感染，且對第三、四腦室低位及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分引流效果不理想，術(shù)后死亡率及致殘率較高[9]。而本研究中的觀察組患者在雙側(cè)腦室外引流術(shù)后放置腰大池引流，并與對照組患者相比較，為臨床上腦室出血患者開辟新的治療方案。

研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后第3天、第7天腦室血腫清除率均高于對照組，而腦室出血清除時間和腦脊液恢復(fù)時間相對于對照組均明顯縮短，觀察組術(shù)后治療效果優(yōu)于對照組，觀察組術(shù)后第3天、第7天NSE水平及SF水平均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果表明雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合放置腰大池引流治療腦室出血可取得更為理想的效果。參考近期國內(nèi)很多類似研究，李春茂等[10]對80例重型腦室出血患者對比研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血效果較好，并發(fā)癥較少。王貴春等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)腦室穿刺引流聯(lián)合腰大池引流可明顯提高腦室出血患者術(shù)后生存率，與本研究結(jié)果基本相同。原因可能為：①通過調(diào)整腦室外引流和腰大池引流的量，腦室與腰大池之間形成一定的壓力梯度，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔由腰大池引流符合腦脊液的生理循環(huán)通路，更有利于自身腦脊液循環(huán)的恢復(fù)，有助于第三、四腦室內(nèi)血腫快速、有效的排出，緩解顱內(nèi)高壓，減輕血腫對丘腦及腦干的壓迫，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的血性腦脊液也得以及時清除，從而使腦室出血患者的神經(jīng)功能預(yù)后得以明顯改善；②加速了腦脊液內(nèi)血液成分的去除，能減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是降低了后期梗阻性腦積水的發(fā)生；③由于觀察組患者腦室出血清除時間和腦脊液恢復(fù)時間少于對照組，故減少了患者腦室引流管留置時間，而縮短腦室引流管留置時間，有助于降低顱內(nèi)感染的發(fā)生，從而降低患者術(shù)后的病死率和致殘率。

另外，作者亦見到個案報道[12]，腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流與單純雙側(cè)腦室外引流相比較，術(shù)后效果相差不明顯，可能因為病例數(shù)較少，不能做出有效的統(tǒng)計學(xué)分析，同時選取的病例患者病情較重，術(shù)前已出現(xiàn)腦疝等癥狀，無論哪種手術(shù)方法對患者效果均不明顯。另外，腰大池引流管留置后在患者體內(nèi)出現(xiàn)打折、彎曲、堵塞等情況，導(dǎo)致腦脊液引流不暢，不能形成有效的腦脊液循環(huán)通路。

綜上所述，較之傳統(tǒng)單純雙側(cè)腦室外引流，腰大池引流聯(lián)合雙側(cè)腦室外引流治療法能促進(jìn)腦室內(nèi)血腫更早清除，縮短腦室出血清除時間及腦脊液恢復(fù)時間，從而更有效地降低腦室出血患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，提高患者術(shù)后的治療效果，降低術(shù)后各種并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。另外，腰大池引流裝置本身價格亦不昂貴，操作時也很方便，患者本身容易接受，故值得在臨床推廣和應(yīng)用。