老年人慢性便秘的特殊性和優化診治

方秀才

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院消化內科，北京100730)

在中國，普通人群中≥60歲老年人慢性便秘患病率為11.5%，且隨著年齡的增加而上升，≥85歲人群患病率達19.5%[1]。慢性便秘已成為老年人最常見的疾病之一。老年人消化生理功能的減退、對疾病認知的欠缺、合并慢性疾病及其對腸道功能的影響、發生器質性疾病的概率高等因素使老年人慢性便秘的臨床表現更加復雜、診斷和鑒別診斷面臨的挑戰增加，治療棘手。因此，充分認識老年人慢性便秘臨床表現和處理的特殊性，有針對性地制定個體化的診療方案，具有重要意義[2]。

1 老年人慢性便秘的病因和功能性便秘的病理生理機制的特殊性

盡管在老年人引起慢性便秘的病因更為復雜，但其中主要還是功能性便秘或以功能性便秘為主要因素，表現為結腸傳輸延緩或排便障礙。老年人腸道生理功能減退是慢性便秘高發的主要原因，包括咀嚼功能下降、味覺功能減退、消化液和消化酶分泌減少、胃腸蠕動功能減弱、腹壁和盆底肌肉收縮無力；每日攝入飲食量和膳食纖維量減少，飲水量減少；老年人活動和運動量減少，腸動力也隨之減弱；合并心腦血管疾病和其他慢性疾病，長期服用的藥物(如降壓藥、利尿藥、治療帕金森病的藥物、催眠藥)可引起、加重便秘。老年人常合并的精神心理問題也可加重便秘，使患者對便秘的感受更糟。

有研究表明，在老年人結腸肌間神經叢神經元總數和膽堿能神經元數目隨年齡的增加而減少，其衰減率分別為 -1.3個神經元·mm-1·10年-1和-1.1個神經元·mm-1·10年-1，且腸神經元本身還可出現退行性改變[3]；肌間神經叢中的神經膠質細胞、腸道Cajal間質細胞數量也隨年齡增加而逐漸減少，結腸平滑肌出現包涵體，這些形態學上的改變均導致老年人腸道動力的下降，促發便秘。老年人盆底肌肉收縮能力下降、肛門直腸感覺功能減退也是排便障礙型便秘的高發因素。在老年人功能性便秘常合并形態結構改變。

2 老年人慢性便秘臨床表現的特殊性

便秘表現為缺乏便意、排便次數減少、糞便干硬、糞便量少、排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便以及排便不盡感等。排便次數減少是指每周自發排便少于3次。一般來說，缺乏便意、排便次數減少、糞便干硬提示可能存在結腸傳輸的延緩(即慢傳輸型功能性便秘)；排便費力、排便時肛門直腸堵塞感、需要手法輔助排便以及排便不盡感提示患者存在排便障礙[4]。通常老年患者訴說的便秘癥狀多且重，60%患者為混合型癥狀群，即同時存在慢傳輸型癥狀和排便障礙癥狀。許多患者對正常的排便生理和便秘癥狀存在錯誤認知，過度關注排便情況，甚至機械地認為只有每日排便1次才算正常。為了達到正常排便，采取一些不必要的措施，如反復如廁久蹲、濫用藥、長期依賴開塞露甚至灌腸。老年人自訴的便秘和排便次數相關性較差，在每周排便次數在4～6次的患者中，有30.6%認為自己有便秘[5]。老年患者對便秘癥狀的感受往往比實際情況重。我們在一項針對老年人功能性便秘的臨床藥物試驗中發現，在每周排便次數≥3次、糞便性狀Bristol分型≥3型(指糞便干硬不明顯)的患者中，78.8%患者排便費力感為中度至極重度，63.6%患者排便不盡感為中度至極重度。因此，在對自述有便秘的老年患者，要特別注意仔細詢問便秘的具體表現以及患者對癥狀的感受，根據羅馬Ⅳ標準判斷是否符合功能性便秘的診斷[6]。

3 鑒別診斷和選擇輔助檢查的特殊性

老年人對慢性便秘的過度擔心是就診患者存在的一個普遍問題。盡管慢性便秘和結直腸癌的關系尚存爭議，老年人罹患器質性疾病的概率增加，且便秘癥狀在某種程度上可混淆、掩蓋新發疾病的表現。老年人對侵入性檢查的耐受性較差，侵入性檢查的風險增加，這給及時發現和診斷器質性疾病帶來了挑戰。美國的大數據資料顯示因單純便秘接受結腸鏡篩查的患者檢出器質性病變的概率并無增加，便秘伴貧血、便血、糞便隱血陽性、體質量下降者檢出直徑>9 mm結腸息肉和可疑癌危險性增加[7]。因此，對初診的老年便秘患者，應根據患者的具體情況綜合考慮安排結腸鏡檢查[8]；對高齡、一般情況較差的患者，建議先選擇癌胚抗原(CEA)、糖類抗原199等腫瘤標志物、腹盆腔影像學檢查(超聲、CT或結腸CT或鋇劑灌腸)，對高度懷疑腫瘤的患者再安排結腸鏡檢查。對確診的功能性便秘患者，應定期隨診，監測警報征象、糞便隱血和CEA等指標。對老年慢性便秘患者的鑒別診斷，還需要注意排除腸道以外的器質性疾病、系統性疾病和代謝性疾病，特別注意藥物因素對癥狀的影響。

對功能性便秘的患者，結直腸和肛門功能的檢查對了解便秘的病理生理機制、指導調整治療具有重要的意義。老年功能性便秘患者的主要癥狀群與胃腸傳輸時間(GITT)測定和肛門直腸壓力測定(ARM )結果之間的一致性較差，這可能和老年患者便秘癥狀以混合型癥狀為主、高齡患者對ARM檢查的配合度較差有關。

4 治療中需要注意的幾個問題

對老年人慢性便秘的治療除遵循規范化的治療原則外[9]，還要充分考慮到老年人的特殊性。例如，飲食調整要充分考慮到他(她)們的消化功能特點，一般來說，65歲以后每增加10歲，總能量需求減少10%，應該選擇富含優質蛋白質的食物如瘦肉等和富含膳食纖維的食物如玉米面等。老年人便秘治療中要特別注意健康教育，指導、幫助他(她)們盡量恢復正常的排便生理。盡量減少使用灌腸劑，避免濫用刺激性瀉劑；避免過度用力摒便。

瀉劑的選擇要兼顧療效和安全性，從安全劑量開始，避免產生腹瀉等不良反應，同時還要考慮與基礎疾病合并用藥的相互作用。對輕度慢傳輸型便秘患者，首選膳食纖維制劑或容積類瀉劑，療效溫和，安全性好；從小劑量開始，逐漸增加劑量，避免引起嚴重腹瀉等不良反應。對中重度便秘患者，首選滲透性瀉劑，根據患者癥狀嚴重程度給予足量；必要時可嘗試聚乙二醇4000和乳果糖合用，以避免單一用藥劑量超量；餐間服用可增加飲水量，提高療效。一項多中心隨機對照研究發現：小麥纖維素顆粒和聚乙二醇治療8周后維持治療4周，對中老年人功能性便秘癥狀改善和療效維持均有很好的療效，前者有效改善糞便性狀同時較少引起稀糞，安全性好[10]。在容積類和滲透性瀉劑無效時，可選擇加用促動力藥，并充分評估安全性，避免發生心血管不良反應。中藥也是老年便秘患者的治療選擇之一。

目前用于慢性便秘治療的新藥有促動力劑普蘆卡必利，該藥是一種腸道選擇性5-HT4受體激動劑，治療特發性便秘和慢性便秘的療效肯定[11]。選擇性2型氯通道激活劑魯比前列酮[12]和鳥苷酸環化酶激動劑利那洛肽[13]從不同的機制促進腸道分泌，兩藥均已通過嚴格的臨床試驗，用于慢傳輸型便秘的治療，其中魯比前列酮對嗎啡引起的便秘有效。對老年難治性便秘患者在選擇使用新藥時，建議評估心血管情況，從小劑量開始，嚴密監測可能的不良反應。

提高對老年患者慢性便秘藥物治療療效的舉措還包括：適當延長治療的療程，建議藥物起效后鞏固治療至少4周，然后逐漸減量、停用，特別是對頑固性便秘的老年患者，維持治療和減量過程要適當延長，以患者在減量后能維持正常的自發排便為原則；對停藥有困難的患者，盡量選擇安全性好的藥物、以最小劑量維持治療。對合并心理障礙的患者，在使用通便藥的同時，要指導患者糾正心理問題，必要時選擇抗抑郁焦慮藥物治療，注意避免選用明顯有便秘不良反應的抗抑郁焦慮劑。

生物反饋治療是功能性排便障礙的有效治療方法，由于老年人的理解能力下降，生物反饋治療的療效可能受到影響，可適當延長療程，對糞便干硬、糞便量少的患者并聯合容積類瀉劑或滲透性瀉劑以提高療效。

對老年慢性便秘患者，應慎行手術治療。強調正規的內科治療至少6個月，盡量糾正患者的結直腸肛門功能異常，改善患者的精神心理狀態，全面評估患者的結直腸形態結構，在此基礎上擬定手術方案，同時要充分考慮患者對手術的耐受性和相關風險的防治，注意術后排便功能的恢復。