多系統萎縮患者自主神經功能障礙的臨床研究

孟慶云，程娟，王凱，李淮玉

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院神經內科,合肥230001)

多系統萎縮(MSA)是一種少見的，進展相對快速的神經變性疾病。我國目前涉及MSA的大樣本調查研究較為少見，MSA不同亞型人群分布特征尚不明確。一項歐洲的研究[1]顯示MSA-P亞型和膀胱排空障礙均預示MSA患者生存期更短。由此可見，闡明MSA兩種亞型泌尿功能障礙的差異，有助于早期準確判斷患者的預后。本研究分析不同分級及不同亞型間MSA直立性低血壓及膀胱殘余尿量差異，總結MSA患者自主神經功能障礙的特點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2017年12月在安徽省立醫院神經內科住院的46例多系統萎縮患者。根據MSA分級診斷標準，分為很可能的MSA組27例，其中MSA-P亞型10例，MSA-C亞型17例。可能的MSA組19例，其中MSA-P亞型9例，MSA-C亞型10例。本研究受試對象均知情同意，且經安徽省立醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 根據2008年Gilman等[2]提出的MSA診斷標準，分為不同證據等級，即可能的MSA、很可能的MSA和確診的MSA。

1.3 排除標準 (1)具有2008年Gilman等[2]提出的MSA不支持診斷的臨床特征；(2)不能耐受臥立位血壓試驗。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集 記錄研究對象的相關臨床資料，主要包括年齡、性別、受教育水平，此次發病的病程、癥狀、體征、用藥情況，是否有共濟失調或帕金森綜合征病史等。所有入選對象均需接受體格檢查和血常規、血液生化、心電圖及頭顱 CT 和(或)MRI 等檢查，詳細收集和整理相關資料。

1.4.2 檢查方法 臥立位血壓試驗：患者至少臥床60 min以上，首先測定臥位基礎血壓和心率，然后立即站立時測血壓和心率，此后每隔1分鐘測量1次立位血壓和心率，5 min測量最后1次。評定標準：從臥位變為站位后3 min內收縮壓下降≥30 mm Hg，舒張壓下降≥15 mm Hg，即視為臥立位血壓試驗結果陽性。此外，膀胱殘余尿測定：囑患者排空小便，隨即經腹部B超測定膀胱殘余尿量。評定標準：以殘余尿量≥100 mL為陽性。

2 結果

2.1 很可能的MSA組兩種亞型一般資料 本組患者中很可能的MSA-P亞型就診年齡[(68.00±6.63)歲]大于很可能的MSA-C亞型[(57.76±9.16)歲]，差異有統計學意義(t=3.350,P=0.003)，兩種亞型在性別、病程上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 很可能的MSA組兩種亞型自主神經功能障礙臨床癥狀的比較 很可能的MSA組MSA-P亞型和MSA-C亞型排尿功能障礙、直腸功能障礙、頭暈暈厥等差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 可能的MSA組兩亞型一般資料 可能的MSA-P組與MSA-C組在性別、就診年齡及病程上差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 很可能的MSA-P組與MSA-C組一般情況、收縮下降差值和舒張壓下降差值的比較

表2 很可能的MSA-P亞型與MSA-C亞型主觀自主神經

2.4 可能的MSA組兩亞型主觀自主神經功能障礙的比較 可能的MSA組MSA-P亞型和MSA-C亞型排尿功能障礙、直腸功能障礙等差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 可能的MSA-P亞型與MSA-C亞型主觀自主神經功能障礙的比較[例(%)]

2.5 不同分級診斷及亞型MSA的客觀自主神經功能評估的比較 很可能的MSA-P亞型和MSA-C亞型膀胱殘余尿檢出率(30.0%和29.4%)和膀胱殘余尿量差異無統計學意義(P>0.05)。可能的MSA-P亞型和MSA-C亞型膀胱殘余尿檢出率(22.2%和20.0%)和膀胱殘余尿量差異無統計學意義(P>0.05)。本研究中很可能的MSA中有20例臥立位血壓試驗陽性，其中MSA-P型7例，MSA-C型13例。進一步將行臥立位血壓試驗陽性的很可能MSA患者分為MSA-P組和MSA-C組，比較其收縮壓下降(與臥位收縮壓相比)和舒張壓下降(與臥位舒張壓相比)的差值，結果見表1。顯示0～3 min內收縮壓和舒張壓下降差值在很可能的MSA兩種亞型間差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 MSA一般臨床特征 盡管MSA的發病年齡范圍可以為40～90歲，但其發病年齡多為53～65歲。男女性別差異無統計學意義。本研究共納入46例診斷為可能或很可能的MSA患者，其中男性30例，女性16例，男女比約1.88∶1。符合很可能MSA診斷標準的有27例，其中MSA-C型17例(男性11例，女性6例)，MSA-P型10例(男性8例，女性2例)。本研究中很可能的MSA組患者中MSA-P型和MSA-C型在性別、病程上差異無統計學意義，MSA-C型患者發病年齡及就診年齡小于MSA-P組，差異有統計學意義。可能的MSA組上述資料均差異無統計學意義。Zheng等[3]分析了144例診斷為很可能的MSA患者，結果顯示MSA-P組的發病年齡較MSA-C組更大。本組結果與Zheng等一致。但也有國內文獻報道兩種亞型之間年齡和就診病程之間差異無統計學意義。本研究中MSA-C型患者多于MSA-P型。在北美和歐洲人群中MSA-P亞型患者是MSA-C亞型的2倍[4-5]，而日本人群中MSA-C亞型更為多見[6]。關于我國MSA患者自然病史特點有待進一步大樣本研究。

3.2 MSA自主神經功能障礙

3.2.1 排尿、直腸功能障礙 MSA排尿障礙和直腸功能障礙的發病機制可能是Onu，f核和骶髓下部中間外側核病變，從而引起調控膀胱、直腸括約肌的神經元出現選擇性的彌漫性細胞脫失。MSA患者排尿功能障礙主要是由膀胱逼尿肌功能低下所致。膀胱殘余尿為評估排尿功能障礙的最可靠的指標。在本研究中27例很可能的MSA患者中出現排尿功能障礙的有21例(81.5%)，19例可能的MSA患者中出現泌尿道功能障礙的有15例(78.9%)，與文獻[7]報道基本一致。很可能的MSA中膀胱殘余尿的檢出率為29.6%，可能的MSA中膀胱殘余尿的檢出率為21.1%，很可能的MSA和可能的MSA排尿功能障礙發生情況在兩種亞型之間差異無統計學意義，且兩種亞型之間膀胱殘余尿量差異無統計學意義，提示兩種亞型之間排尿功能障礙發生情況及嚴重程度均差異無統計學意義，與文獻[8-9]報道結果一致。

3.2.2 心血管自主神經功能障礙 在心血管的自主神經癥狀中，直立性低血壓是最常見的臨床特征。神經病理研究[10]認為下丘腦室旁核血管加壓素神經元缺失及胸、腰髓側角節前交感神經元變性均可能導致患者出現直立性低血壓。可表現在體位變動時出現頭暈，自覺行走不穩，視物模糊，頸肩部疼痛，嚴重者甚至出現暈厥，靜息狀態時癥狀緩解。部分存在直立性低血壓的患者自覺癥狀不明顯，但是臥立位血壓監測試驗提示陽性。在MSA的診斷標準中[2]，直立性低血壓被定義為直立位3 min內收縮壓下降大于等于30 mm Hg，或舒張壓大于等于15 mm Hg。直立性低血壓不僅影響患者生活質量，還影響生存時間。本研究中，很可能的MSA中15例(55.6%)患者病程中有頭暈、暈厥表現，20例(74.1%)患者的臥立位血壓實驗結果是陽性的，兩組亞型中臥立位血壓的檢出率差異無統計學意義。可能的MSA患者病程中出現頭暈、暈厥的有10例(52.6%)。一項涉及349名MSA患者的大樣本研究顯示與測量血壓超過10 min相比，設定在3 min容易漏診許多MSA患者[11]。因此在臨床上實施臥立位血壓檢查時，可監測至少10 min，以減少漏診。